Реферат: Особенности физиологии ребенка

— 12% рост;

— 25% физическая активность;

— 10% потеря со стулом.

При расчетах наряду с поверхностью тела [основной обмен приблизительно 1000 ккал (4190 кДж)/м² в день, общий объем приблизительно 1500 ккал (6880 кДж)/м² день] учитываются также масса тела и возраст (табл. 1). Данньк разнородны. Для оценки ситуации у каждого больного ребенка служат данные Mitchell — Nelson, имеющие значительные колебания. В данных ВОЗ принимается за основу белок, который почти на 50% состоит из эссенциальных аминокислот (например, женское молоко, куриные яйца).

Таблица 1. Ориентировочные цифры суточной потребности в калориях и белках

Калории и белки (по Mitchell — Nellson)			Белки (поВОЗ — Technical Report series. No. 301)
возраст, годы	ккал(кДж)/кг массы тела	белок, г/кг массы тела	возраст	белок, г/кг массы тела
0—1	110(461)	4,0	0—3 мес	2,3
3—6 »	1,8
6—9 »	1,5
9—12 »	1,2
1—3	100(419)	3,5	1 — 3 года	1,06
4—6	90(377)	3,0	4 — 6 лет	0,97
7—9	80(335)	2,5	7—9 »	0,92
10—12	70(293)	2,0	10—12 »	0,86
13—15	69(251)	1,5	13—15 »	0,84
15	50(209)	1,0	16—19 »	0,77

Потребность в белках значительно повышается после операций и травм, особенно ожогов, а также при потере кишечного секрета, синдроме малабсорбции при воспалениях желудочно-кишечного тракта или после распространенных резекций, при паразитарных, бактериальных и вирусных инфекциях, опухолевых заболеваниях и в период выздоровления после острой почечной недостаточности или острого заболевания печени.

У младенцев потребность в аминокислотах иная, чем у взрослых (табл. 2). Особенно нужно помнить, что гистидин у младенцев и маленьких детей и цистеинцистин у недоношенных (Sturmanetal.) являются эссенциальными аминокислотами.

Таблица 2. Минимальная суточная потребность младенцев и маленьких детей в эссенциальных аминокислотах

Аминокислоты	Минимальная потребность, мг/кг массы
Гистидин	34
Изолейцин	119
Лейцин	150
Лизин	103
Метионин (при наличии цистина)	45
Фенилаланин (при наличии тирозина)	90
Треонин	87
Триптофан	22
Валин	105

Потребность в калориях доношенных и недоношенных новорожденных низкая. По данным Widdowson, для доношенных новорожденных она составляет 45 ккал (188 кДж)/кг массы тела в день (основной обмен) или 82 ккал (343 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен веществ), для недоношенных — 38 ккал (159 кДж)/кг массы тела за 24 ч (основной обмен) или 65 ккал (272 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен, цит. по Widdowson). При этом для недоношенных допускаются и рекомендуются значительно большие количества калорий [по Youngetal.: 120 ккал (502 кДж) и 6 г белка/кг массы тела за 24 ч по Harvie: 110—150 ккал (461—628 кДж)/кг массы тела за 24 ч]. Очень важна для детей этого возраста оптимальная температура окружающей среды. Нейтральной температурой называется та, при которой не требуется дополнительного напряжения обмена веществ для поддержания постоянной температуры тела. Колебания этого критического предела вверх и вниз повышают потребность в кислороде от 6—11% на каждый градус Цельсия (Sjlvermannccoaвт.). При рождении в зависимости от возраста и массы тела пределы колебаний нейтральной температуры для доношенных детей составляют 29—34 °С, для недоношенных с маленькой массой тела менее 1500 г—33—34 °С (Scopes, Ahmed). Наиболее благоприятным местом для измерения температуры кожи является передняя брюшная стенка. Оптимальной температурой тела для новорожденных считается 36—37°С. Эти данные свидетельствуют о настоятельной необходимости лечить заболевшего новорожденного доношенного и недоношенного в кувезах. В период новорожденности потребность в кислороде уменьшается при повреждениях мозга (Varga с соавт.).

Повышенное потребление калорий наблюдается при лихорадке (повышение температуры на 1 градус Цельсия влечет за собой повышение основного обмена на 10%) и при значительной физической активности [в норме 15—25 ккал (63— 105 кДж)/кг массы тела за 24 ч, повышение до 40—50 ккал (167—209 кДж)/кг и в крайних случаях до 80 ккал (335 кДж)/кг массы за 24 ч, Mitchell — Nelson]. Об этом нужно думать, наблюдая у ребенка в послеоперационном периоде беспокойство, синдром недостаточности дыхания и крик. Обмен веществ повышается вдвое также после операций и травматических родов (расщепление белков, жиров и углеводов).

Таблица 3. Концентрация общего белка в плазме [по Acharya , Payne , Mitchell - Nelson , Smidt , 1962; Thalme , 1962; Widdowson , McCance ]

Доношенные новорожденные	4,5—4 г/дл (у недоношенных часто еще меньше)
3 мес	5—6 г/дл
1 год	6—7 г/дл
Более старшие дети	6—7,5 г/дл

Наивысшая метаболическая активность наблюдается в возрасте от 6 мес до 2 лет (масса тела 5—15 кг, Holliday, Segar). У новорожденных и детей младшего грудного возраста общее содержание белков в плазме понижено за счет альбумина (Роупег — Wall, Finch; табл. 3).

Предел колебаний очень широк, особенно у новорожденных. При отеках можно думать о содержании общего белка до 4—5 г/дл, а альбумина менее 2,5 г/дл (Mitchel— Nelson). Недоношенные с показателями общего белка менее 4 г/дл имеют мало шансов выжить [Liebe с соавт.].

3. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте

Принципиально можно считать, что со 2—3-й недели жизни наблюдаются те же периоды послеоперационного течения, как и у взрослых, которые были описаны Moore. Непосредственно после травм и повреждений происходят перемещения воды и электролитов как между поврежденными и нормальными тканями (образование «третьего пространства»), так и между внутри- и внеклеточным пространствами. Это ведет к «внутренней дегидратации» (состав жидкости «третьего пространства» почти соответствует составу внеклеточной жидкости плюс дополнительно белок), а также к увеличению и понижению концентрации жидкости внеклеточного пространства (падение концентрации натрия; Randall, Rhoads с соавт., Wilkinton). В норме спустя 2—3 дня эти изменения претерпевают обратное развитие. Если подумать о физиологических особенностях младенцев и маленьких детей, то легко можно объяснить наклонность к отеком в послеоперационном периоде, особенно при чрезмерном введении воды и натрия, и угрозу развития шока в операционном и послеоперационном периодах, а также после травм. Пожалуй, особое место занимают новорожденные. Правда, данные различных авторов значительно отличаются. Исследования Knutrud показывают, что нормально в первые дни после рождения в организме задерживаются вода, натрий, хлориды и магний, а калий выводится. При этом наблюдается олигурия. Если ребенок оперируется, то по сравнению со взрослым у него наблюдается более значительная потеря калия с максимумом в первый и второй дни после операции. Натрий, хлориды и вода, как и у взрослых, в первые 3 дня задерживаются. Одновременно Knutrud находил значительное выведение фосфатов (сочетающееся с потерей калия) и магния (параллельно с выведением азота) с отрицательным балансом вплоть до 7-го дня после операции. Принципиальных различий с обменом у взрослых не выявлялось.

Эти наблюдения противоречат ранее проведенным исследованиям Rickham, который важнейшим отличием изменений в организме взрослых и новорожденных считал отсутствие выведения у новорожденных калия, содержание которого не эквивалентно катаболизму белка, т. е. отсутствие дополнительной внутриклеточной потери калия. Возможна задержка воды. Натрий задерживается, как у взрослых, правда, не в день операции, а 1—2 днями позднее, в повышенном количестве задерживаются хлориды, что частично объясняет наклонность к ацидозу. Предполагают, что причиной этого являются нарушения регуляции в системе гипофиз — кора надпочечников в неонатальном периоде. На основании этих данных Rickham сделал заключение о четкой метаболической резистентности новорожденных в отношении травм и стрессовых ситуаций.

Colle и соавт. не находили в послеоперационном периоде задержки воды, натрия и хлоридов даже после предшествующих потерь, в то время как динамика и соотношение калия и азота были такими же, как и у взрослых.

Потеря массы тела после операции может быть значительно ограничена или даже предотвращена, если своевременно, т. е. в первый и второй послеоперационные дни, начать парентеральное питание, причем нужно позаботиться об адекватном введении калия и магния.

4. Патологические изменения

Диагностические мероприятия

Точная диагностика служит предпосылкой рациональной терапии. Это прежде всего относится к инфузионной терапии в ранние годы жизни, когда трудно провести грань между пользой и вредом вмешательств. Основой являются анамнез, клинические исследования и лабораторная диагностика.

Анамнез

Важно иметь сведения о длительности заболевания. Например, при коротком анамнезе (24—36 ч) можно не думать еще о грубых нарушениях, если не было тяжелой рвоты или поноса (Swenson). Если рвота или понос продолжается долго, то наверняка имеются более тяжелые нарушения водного и электролитного баланса (например, при гипертрофическом пилоростенозе). Лихорадку и потливость тоже необходимо учитывать. Тщательный расспрос позволяет, разумеется с осторожностью, сделать заключение о характере и количестве рвотных масс, стуле, выведении мочи и т. п. Сведения о предшествующей терапии так же важны, как и знания о динамике массы тела (сведения из карты женской консультации). Конечно, все данные нужно оценивать с осторожностью!

Клиническое обследование

Данные клинического обследования представляют собой большую ценность, чем лабораторного, но учитываются еще недостаточно.

Измерение массы тела в динамике : имеет наибольшее значение при тяжелых заболеваниях. Изменения массы тела непосредственно зависят от общей массы клеток, внеклеточного объема и/или состояния свободной воды (Тriniger). Они указывают на правильно или неправильно проводимую терапию (например, при почечной недостаточности, дегидратации, перенасыщении жидкостью и т.д.). Требуется осмотрительность в оценке данных при образовании «третьего пространства», так как легко сделать ошибочное заключение при явлении секвестрации жидкости (размозжения и ожоги, перитонит, механическая и паралитическая кишечная непроходимость, плевральный выпот и т.п.). Необходимо помнить и о катаболизме, который может развиваться при тяжелых заболеваниях. Для таких ситуаций подходит основное правило: должная масса тела = массе тела в норме — коррекция на катаболизм. Для детей это потери до 5 г/кг массы за 24 ч и более.

Определение показателей кровообращения : систолическое артериальное давление падает только тогда, когда масса циркулирующей крови уменьшается почти на 30%. Более точную информацию при оценке внеклеточного объема дает измерение центрального венозного давления, что у младенцев и маленьких детей выполнить технически трудно. У них легче исследовать наполнение периферических вен (наполнение наружной яремной вены до наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы соответствует центральному венозному давлению около 8 см вод. ст. (Truniger). Нарушения периферического кровообращения (серовато-синюшная окраска кожи, пониженная секреция мочи) указывают на уменьшение внеклеточного пространства или шоковое состояние. Розовая кожа, нормальное выведение мочи говорят о правильном лечении.