Реферат: Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу

3) встановити достовірно значимі доопераційні клінічні діагностичні критерії резидуального і рецидивного ХЛ на основі вивчених особливостей біохімічного складу жовчних конкрементів;

4) визначити ефективність, інформативність і чутливість ультразвукового дослідження і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток в діагностиці резидуального і рецидивного ХЛ;

5) удосконалити хірургічну тактику, способи діагностики та хірургічного лікування резидуального і рецидивного ХЛ на основі малоінвазивних технологій.

Об’єкт дослідження : хворі на резидуальний та рецидивний ХЛ.

Предмет дослідження : структура та біохімічний склад жовчних конкрементів, методи діагностики і хірургічного лікування з використанням традиційних та малоінвазивних технологій.

Методи дослідження : клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна. В ході виконання дисертаційної роботи були визначені основні причини розвитку резидуального і рецидивного ХЛ.

Вперше вивчені особливості біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ методами високоефективної рідинної і тонкошарової хроматографії.

Вивчена та науково обґрунтована діагностична цінність ультразвукових і прямих рентгеноконтрастних методів дослідження жовчних проток при резидуальному і рецидивному ХЛ.

Вперше при прямому контрастуванні жовчних проток описаний рентгенологічний симптом холангіту.

Практичне значення роботи. На основі проведеного кореляційного аналізу між біохімічним складом жовчних конкрементів, що визначає тип ХЛ та анамнестичними і клінічними ознаками виведена дискримінантна функція в стандартизованому вигляді, яка дозволяє на доопераційному етапі діагностувати резидуальний ХЛ з точністю 85,7%, а рецидивний – 93,3%.

Описана рентгенологічна ознака холангіту при прямому контрастуванні жовчних проток дозволяє з точністю до 100% діагностувати холангіт.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику спосіб етапногохірургічного лікування ХЛ при великих конкрементах дозволяє зменшити об'єм лапаротомної операції до холедохолітотомії (ХЛТ) з «глухим швом» гепатикохоледоха, завдяки попередньому проведенню ЕПСТ з назобіліарним дренуванням.

Основні положення роботи включені в програму тематичних і передатестаційних курсів кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії ЗМАПО. Практичні рекомендації впроваджені в практику хірургічних відділень 3-ї міської клінічної лікарні, обласної клінічної лікарні м. Запоріжжя, Кримської республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, лікарні швидкої медичної допомоги м. Миколаєва, міської лікарні м. Бердянська.

Особистий внесок дисертанта. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником проф. Ярешко В.Г. Спільно з науковим керівником розроблені мета і завдання дослідження, нові способи діагностики і лікування ХЛ, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Автор проаналізував літературу з проблеми, що вивчалася, безпосередньо брав участь в обстеженні, хірургічному лікуванні і післяопераційному веденні хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проведено завідуючим лабораторією Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» – Плахотним І.М. Первинна обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів, написання всіх розділів дисертаційної роботи виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації доповідались та обговорювались на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (2004, 2005, 2006 рр.); науково-практичних конференціях “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005, 2007 рр.); науково-практичній конференції “Рани м’яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005 р.); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії”, присвяченій пам'яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007 р.).

Публікації результатів дослідження. По темі дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 статей в профільних виданнях, затверджених ВАК України, 5 тез доповідей в матеріалах з'їздів і науково-практичних конференцій. Отримано 2 декларативних патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, переліку літературних посилань, які включають 302 джерела, з них 188 – кирилицею та 114 – латиницею. Дисертація має 13 таблиць та 21 рисунок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. У роботі проведений аналіз результатів комплексного обстеження та хірургічного лікування (традиційних, малоінвазивних втручань і їх комбінацій) 153 хворих з резидуальним і рецидивним ХЛ, які проходили стаціонарне лікування в клініці кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти на базі Запорізького обласного центру хірургії печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози і міського центру малоінвазивної хірургії Запорізької міської клінічної лікарні №3 з 1996 по 2007 рік.

Серед досліджених пацієнтів було 108 (70,6%) жінок і 45 (29,4%) чоловіків у віці від 15 до 86 років. Середній вік жінок склав 62,7±13,2, чоловіків 65,5±9,6 років. Більшість хворих були старших вікових груп – 106 (69,28%). Супутні захворювання виявлені у 121 (79,1%) хворого.

Всі хворі раніше перенесли холецистектомію: 21 (13,7%) – з них лапароскопічну, 132 (86,3%) – відкриту. З приводу деструктивного калькульозного холециститу оперовані 41,2% хворих, у 58,8% – виконувалися втручання на жовчних протоках.

Резидуальний ХЛ було діагностовано протягом 3 років після холецистектомії у 75% хворих. Рецидивний ХЛ у 89,8% хворих клінічно виявлявся не раніше, чим через 4 роки після операції.Основними клінічними проявами були болі в правому підребер'ї – (89,5%) і жовтяниця – (73,2%).

Для вивчення особливостей структури і біохімічного складу жовчних конкрементів при резидуальному і рецидивному ХЛ були вивчені конкременти 22 пацієнтів з резидуальним і рецидивним ХЛ, а також, для порівняння, конкременти з жовчного міхура 30 хворих на калькульозний холецистит. Дослідження біохімічного складу жовчних конкрементів проводилися на базі лабораторії Дніпропетровського обласного державного проектно-технологічного центру охорони родючості ґрунту і якості продукції «Облдержродючість» (завідувач лабораторією – Плахотний І.М.). Зміст холестерину визначали методом кількісної тонкошарової хроматографії з комп'ютерною денсітометрією хроматограмм. Аналіз пігментної складової жовчних конкрементів проводили методом високоефективної рідинної хроматографії.

Діагностична програма включала клініко-лабораторні дослідження, УЗД, ендоскопічне дослідження і методи прямого контрастування жовчних проток. УЗД проводилося на апаратах UltimaPro 30 та Combison 320-5. Ендоскопічне дослідження проводили з використанням фіброгастродуоденоскопів з торцевою і бічною оптикою OlympusGIF – 1T10и OlympusJF – 1T20. Методи прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток включали – ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), черездренажну ретроградну холангіографію, черездренажну і черезфістульну холангіографію і черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ). Для контрастування жовчних проток використовували йодвмісні препарати (тріомбраст, урографін).

Діагностична цінність для інструментальних методів визначалася по таких показниках як ефективність, інформативність і чутливість (Бальтер С.О., 1990).

Для оцінки ефективності різних методів хірургічного лікування і визначення показань до їх застосування хворі були розділені на дві клінічні групи. Контрольну групу склали 49 хворих, що перенесли традиційні лапаротомні операції з приводу резидуального і рецидивного ХЛ.Основна клінічна група включала 104 хворих, яким виконувалися ендоскопічні втручання. Вона була розділена на дві підгрупи. До першої підгрупи увійшли 72 пацієнти, у яких ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними в лікуванні ХЛ. Друга підгрупа – 32 пацієнти, у яких після ендоскопічних транспапілярних втручань проводилися лапаротомні ХЛТ (підгрупа етапних комбінованих втручань). Дані лабораторних досліджень, УЗД, методів прямого рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток і інтраопераційних даних дозволили виявити наступні особливості в клінічних групах (таблиця 1).

Таблиця 1. Клінічні особливості ХЛ в контрольній і основній групах хворих

Клінічні особливості	Контрольна група (n=49)		Основна група (n=104)
			1 підгрупа (n=72)		2 підгрупа (n=32)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Стеноз ВДС	27	55,1	47	65,27	18	56,25
Стриктура гепатикохоледоха	3	6,12	0	0	1	3,12
Парапапілярні дивертикули	10	20,41	10	13,89	5	16,13
Резидуальний жовч. міхур	2	4,08	1	1,39	1	3,12
Надмірна кукса міхурової протоки	3	6,12	0	0	3	9,37
Холангіт	44	89,79	51	70,83	31	96,87
Абсцеси печінки	1	2,04	1	1,39	0	0
Біляпечінкові абсцеси	2	4,08	1	1,39	4	12,5
Розміри конкрементів, мм	13,8±6,7		8,0±3,7		16,9±7,1
Білірубін крові, мкмоль/л	97,7±10,1		72,5±8,2		115,1±21,6

З таблиці 1 видно, що в контрольній групі та в 2 підгрупі основної групи переважала патологія, що вимагала лапаротомних операцій – стриктури гепатикохоледоха, надмірна кукса міхурної протоки, резидуальний жовчний міхур та великі розміри жовчних конкрементів.

Привеликихрозмірах жовчних конкрементіву клініці розроблений і впроваджений метод етапного лікування ХЛ (Деклараційний патент на корисну модель №14608).