Реферат: Особливості діагностики та лікування резидуального та рецидивного холангіолітіазу
Післяопераційні ускладнення відмічені у 10 (20,4%) хворих контрольної групи. Післяопераційна летальність склала 2,04%. Незадовільні результати оперативного лікування у вигляді резидуального ХЛ спостерігали у 2 (4,08%) хворих, що зажадало проведення повторних операцій. Тривалість післяопераційного перебування в стаціонарі хворих в контрольній групі склала в середньому 16,1±1,2 діб.
Ендоскопічні транспапілярні втручання виконані 104 хворим основної групи. ЕПСТ проведена 94 (90,38%) пацієнтам, у 9 (8,65%) хворих ЕПСТ була виконана до надходження в клініку в інших лікувальних установах і при дуоденоскопії визнана адекватною без ознак рестенозу. ЕПСТ канюляційним способом виконана у 57 (54,81%) хворих. При неможливості катетеризувати ВДС, у 28 (26,92%) хворих ЕПСТ виконували голчатим папілотомом (неканюляційний спосіб), у 9 (8,65%) – використовували техніку «передрозтину», коли розріз починали голчатим папілотомом і після оголення гирла протоки переходили на канюляційний спосіб. У 1 (0,96%) хворого виконана ендоскопічна супрапапілярна ХДС.
Відходження конкрементів відразу після ЕПСТ відмічене у 21 (20,19%) хворого, холедохолітоекстракція кошиком Дорміа виконана 28 (26,92%) хворим. У решті випадків самостійне відходження конкрементів відстежували проведенням контрольного УЗД та ЕРХПГ.
Ендоскопічне назобіліарне дренування виконане 15 (14,42%) хворим. Даний метод є ефективним в лікуванні холангіту, дозволяє санувати жовчні протоки розчинами антисептиків, здійснювати рентгенологічний моніторинг стану жовчних проток, не вдаючись до повторних ендоскопічних досліджень. Назобіліарний дренаж перешкоджає уклиненню конкрементів, але разом з тим може заважати їх відходженню після ЕПСТ.
Ендоскопічне ендопротезування гепатикохоледоха з проведенням транспапілярного стенту вище конкрементів виконано у 5 (4,81%) хворих віком від 80 до 86 років з термінальною стадією механічної жовтяниці та тяжкою супутньою патологією.
У 72 пацієнтів (1 підгрупа) ендоскопічні транспапілярні втручання були остаточними методами лікування, в 60 (83,33%) випадках це були хворі з резидуальним ХЛ.
У 3 (2,88%) пацієнтів додатково до ендоскопічних втручань використовувалися методи інтервенційної сонографії. Під контролем УЗД були дреновані підпечінковий абсцес, холангіогенний абсцес печінки і гігантська білома.
У 32 хворих після ендоскопічних транспапілярних втручань конкременти видалити не вдалося внаслідок їх великих розмірів (16,9±7,1 мм), в подальшому їм виконувалися лапаротомні операції (2 підгрупа етапних комбінованих втручань). ХЛТ з дренуванням проток виконана 12 (34,38%) хворим, у 11 завершена «глухим» швом гепатикохоледоха, у всіх була заздалегідь виконана ЕПСТ, що дозволило уникнути іннтраопераційного втручання на ВСД. У 1 (3,12%) пацієнта з крупним вклиненим конкрементом ВДС виконана трансдуоденальна папілосфінктеротомія.ХДС виконана 4 (12,5%) хворим з різко розширеним, атонічним гепатикохоледохом.Двом пацієнтам (6,25%) після ХЛТ під час операції виконано транспапілярне назобіліарне дренування по Bailey без дуоденотомії.
З 2005 року нами використовується методика етапного лікування ХЛ, яка полягає в проведенні ендоскопічного назобіліарного дренування для усунення явищ холангіту і жовтяниці. Після цього другим етапом на 4-6 добу виконувалася лапаротомна ХЛТ з «глухим» швом гепатикохоледоха на назобіліарному дренажі.
По даній методиці оперовані 12 (37,5%) хворих з рецидивним і резидуальним ХЛ.
Перевагами запропонованого методу порівняно з традиційним зовнішнім дренуванням є: 1) встановлений назобіліарний дренаж при лапаротомії полегшує ідентифікацію гепатикохоледоха в елементах гепатодуоденальної зв'язки в умовах виражених топографоанатомічних змін після раніше перенесених операцій та служить для тимчасової декомпресії позапечінкових жовчних проток, захищаючи шов гепатикохоледоха від неспроможності; 2) при назобіліарному дренуванні значно менші зовнішні втрати жовчі, так як сам дренаж є провідником для надходження жовчі в дванадцятипалу кишку; 3) практично відсутній ризик підтікання жовчі поза протоки і утворення підпечінкових абсцесів, як це може мати місце після видалення традиційного зовнішнього дренажу холедоха; 4) метод надає можливість динамічного рентгенологічного контролю стану жовчних проток в до- і післяопераційному періоді зраннім видаленням назобіліарного дренажу після операції (3-5 діб) та дозволяє виписувати хворих на 7 добу післяопераційного періоду.
За аналогічним принципом у 1 (3,12%) хворого виконана лапароскопічна ХЛТ після попереднього ендоскопічного назобіліарного дренування.
Таким чином, перевагою запропонованого методу етапного лікування ХЛ є можливість до лапаротомії ендоскопічно зменшити або ліквідувати явища механічної жовтяниці і холангіту з завершенням операції «ідеальною ХЛТ». Це істотно знижує операційний ризик, зменшує об'єм лапаротомної операції і частоту післяопер?