Реферат: Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування псоріатичного артриту у поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом
Встановлено, що загалом у жінок, хворих на ПА, концентрація агрекану в сироватці крові (165,17±4,4 нг/мл) вища, ніж у чоловіків (142,35±5,7 нг/мл; р<0,05). Виявлено вірогідні відмінності концентрації агрекану у хворих із різними варіантами перебігу захворювання. Так, у разі поліартикулярного ураження (ревматоїдоподібний варіант) вміст агрекану в сироватці крові становив 182,36±2,5 нг/мл, моноартикулярного ураження (асиметричний олігоартрит, артрит дистальних міжфалангових суглобів) – 143,58±5,2 нг/мл (р<0,05). Зі збільшенням кількості уражених суглобів зростала концентрація агрекану в сироватці крові, про що свідчив тісний кореляційний зв’язок між цими показниками (r=0,79; p<0,001). Отримані результати дозволяють пропонувати визначення вмісту агрекану в сироватці крові як об’єктивний метод оцінки ступеня порушення хрящового метаболізму, вираженості деструктивних процесів у суглобовому хрящі та клінічних особливостей перебігу хвороби.
Для всебічного вивчення впливу різних варіантів перебігу ПА на якість життя пацієнтів нами використано дві шкали: індекс EuroQol-5D та індекс СМАОЗ. Встановлено, що обидва індекси вказують на вагоме погіршення якості життя хворих на ПА.
Для вивчення глибини порушень ПОЛ проведено оцінку вмісту первинних та вторинних продуктів цього патологічного процесу в сироватці крові хворих на ПА. Результати дослідження вказували на вірогідне зростання середнього рівня МА у групі хворих на ПА у порівнянні зі здоровими донорами на 96,6% (р<0,01). При ПА спостерігалося також вірогідне зростання вмісту ДК у порівнянні з контролем у 2,16 рази, причому вищий за норму рівень ДК діагностовано у 97,3% хворих. Особливо різко зростають рівні ДК та МА при високому ступеневі активності захворювання, при гострому варіанті ПА та при виникненні НРГ. Одержані результати вказують, що продукція МА та ДК прогресивно зростає зі збільшенням тривалості недуги.
Отримані дані відображають різну ступінь активності вільнорадикальних процесів у залежності від особливостей перебігу та тривалості ПА. Зменшення концентрації МА у сироватці крові хворих із тривалим перебігом ПА, мабуть, пов’язано з вичерпанням субстрату ПОЛ або заміною легкоокислюваних жирних кислот на інші жирні кислоти, які важко піддаються ПОЛ.
Разом із тим, активація ПОЛ не в останню чергу пов’язана зі зниженням активності системи АОЗ. Встановлено, що активність церулоплазміну (Цп) серед хворих на ПА складає 35,38±4,42 ум.од., що вище від здорових донорів на 80,1%. Активація Цп вказує на компенсаторну, захисну реакцію організму внаслідок зниження активності антиоксидантних резервів організму. У даному випадку Цп виступає як скавенджер вільних радикалів. Його активність пропорційна кількості вільних радикалів у сироватці крові. Рівень цього металопротеїну змінюється залежно від ступеня активності патологічного процесу і є найвищим при максимальній активності ПА та при супутньому НРГ. Насиченість трансферину залізом (Тф) у хворих на ПА вірогідно нижча за середній рівень у контрольній групі в 2,0 рази. У даному випадку досліджуваний показник із збільшенням активності запального компоненту недуги та при приєднанні НРГ регресивно знижується.
Зміни в системі АОЗ відображають системні патогенетичні зсуви при ПА, а не вказують на особливість тієї чи іншої її форми. Підтвердженням цього слугує той факт, що при збільшенні тривалості захворювання активність АОС прогресивно знижується і, навіть, при максимальному загостренні недуги напруженість антиоксидантних резервів організму залишається мінімальною.
Із метою встановлення структурно – функціональних порушень печінкової тканини при ПА ми провели обстеження 120 хворих на ПА. Після детального клініко-біохімічного та інструментального обстеження пацієнтів діагноз НРГ було встановлено у 64 хворих на ПА (53,3%).
Клінічне обстеження пацієнтів із ПА та збирання анамнезу виявило значну кількість скарг із боку шлунково-кишкового тракту та патологію печінки. Аналіз цих скарг і об’єктивних даних дозволив встановити їх залежність від активності перебігу запального процесу. Серед скарг домінували скарги на гіркоту в роті, нудоту, важкість у правому підребір’ї та шкірний свербіж.
У хворих на ПА, які отримували стандартну терапію, спостерігалось незначне підвищення показників активності АЛТ, АСТ. Це зростання активності АСТ, АЛТ пояснюється нами як неспецифічна реакція на дію гіпоксії та гіпоксемії, пошкодження мембран гепатоцитів як власне псоріатичним процесом, так і прийомом НПЗП, виражений ендотоксикоз, падіння енергетичних процесів у клітинах. Рівень ГГТ та ЛФ утримувався в межах здорових осіб. Загальний холестерин був значно підвищений, що характерно для псоріазу, а прийом метотрексату на його рівень практично не впливав.
Особливо увагу привернув до себе фермент аргіназа, активність якого вказує на детоксикаційну функцію печінки. В обстежених нами хворих на ПА спостерігалось вірогідне зниження активності цього ензиму. Даний факт можна пояснити самою природою псоріазу, при якому токсичні зміни є притаманними для цієї хвороби.
Із метою визначення ступеня ураження печінки використано високочутливий, неінвазивний, діагностично-інформативний метод – 13 С-метацетиновий дихальний тест (МДТ) у 120 хворих на ПА. Цей метод дає можливість кількісного визначення змін із боку печінкового мікросомального окислення через систему цитохрому Р-450, яка відображає детоксикаційну функцію печінки. Кумулятивна доза є одним із основних показників, що використовуються для оцінки функціональної активності гепатоцитів. Нами визначались величини кумулятивної дози за період 120 хвилин і порівнювались із нормальними показниками за результатами контрольної групи.
У всіх обстежених групах хворих на ПА показники МДТ нижчі, ніж у практично здорових осіб. Середні показники МДТ в контрольній групі здорових дорівнювали – 26,37±1,29%, у хворих на ПА, які до початку спостереження приймали НПЗП – 17,23±0,6%. У хворих на ПА, яким призначали базисне лікування метотрексатом, середні показники МДТ становили 13,9±0,57%. Найбільш помітні відхилення від нормативних показників кумулятивної дози (26,37±1,29) спостерігалися нами в групі пацієнтів із ПА високої активності 11,68±0,6 із високим ступенем вірогідності між ними (p<0,001). Таким чином, кумулятивна доза відображає ступінь ураження печінки, причому найбільш виразно змінюється ця величина у хворих на ПА із середньою та високою активністю запального процесу.
Гіпоксія та ішемія, токсичне ураження печінки і хронічне запалення знижують елімінацію цитокінів, призводячи до підвищення їх концентрації в крові і системного впливу на організм. Тому ми комплексно оцінили рівень деяких цитокінів, біохімічні показники дисфункції печінки, з’ясовуючи особливості перебігу ПА, а саме: роль ІЛ-6, ІЛ-10 та ФНП-α в патогенезі ПА та НРГ, який виникає на його тлі.
Рівень ІЛ-10 у сироватці крові хворих на ПА вірогідно знижується в порівнянні зі здоровими донорами (6,12±1,71 пг/мл проти 19,45±2,09 пг/мл) (р < 0,05). У зв’язку з тим, що продукція ІЛ-10 безпосередньо пов’язана з виникненням запалення, його рівень дуже чутливий до вираженості запальних змін при ПА. Встановлено зворотній кореляційний зв’язок між ступенем активності запального синдрому при ПА та рівнем ІЛ-10 (r=-0,71, p<0,05) відповідно.
Залежність продукції ІЛ-10 від ступеня активності запального процесу та зворотній кореляційний зв’язок із прозапальними цитокінами вказують на їхні протизапальні властивості. Водночас, мінімальний синтез цих цитокінів при швидкопрогресуючому варіанті недуги вказує на те, що при такому перебігу захворювання провідне місце належить потужній активації флогістичних механізмів із одночасним пригніченням антизапальних структур. Високий вміст даних цитокінів веде до активації гуморального імунітету з утворенням автоантитіл та їх фіксації на органах-мішенях.
Одним із найбільш чутливих маркерів активності запального синдрому виступає ФНП-α. Нами встановлено, що рівень ФНП-α у сироватці крові хворих на ПА є вищим за донорський (47,65±4,39 пг/мл проти 28,42±3,12 пг/мл) (р<0,05). Виявлено сильний корелятивний зв’язок між ступенем активності ПА, супутнім НРГ та рівнем ФНП-α (r=0,75; p<0,01). Найвищих значень його рівень досягає при максимальній активності запалення, швидкопрогресуючому варіанті хвороби та при приєднанні НРГ.
Таким чином, ФНП-α є важливим прозапальним агентом, підвищена продукція якого при ПА ускладнює перебіг захворювання. Виявлений корелятивний зв’язок між рівнем ФНП-α та ступенем активності запального синдрому дозволяє використовувати визначення цього цитокіна в якості маркера запалення при ПА та предиктора виникнення НРГ у таких пацієнтів. Синергічно з ФНП-α діє ІЛ-6 і так само провокує численні запальні ефекти. У всіх обстежених хворих спостерігали суттєву гіперцитокінемію, яка корелювала з важкістю перебігу недуги і визначала виразність синдрому загальної системної відповіді.
Водночас, нами встановлено, що ПА характеризується більш вираженим дисбалансом цитокінової продукції, ніж класична форма псоріазу. Вочевидь, зниження рівня ІЛ-10 та підвищення рівня ІЛ-6 і ФНП-a при класичному перебігові псоріазу є несприятливою прогностичною ознакою.
У дослідженні проведено аналіз ефективності різних засобів патогенетичної терапії ПА в залежності від варіанту хвороби. Введення метотрексату до складу комплексного лікування викликає посилення протизапального ефекту на основні маніфестації суглобової патології, починаючи з кінця першого місяця лікування. Метотрексат посилює протизапальну спрямованість комплексної терапії ПА та володіє власним протизапальним ефектом. Власне саме цим фактом слід пояснити те, що в 21,7% пацієнтів виникали явища загострення суглобової патології, що вимагало повторного призначення НПЗП.
Протизапальна дія зинаксину підтверджується даними лабораторних досліджень. На тлі прийому зинаксину спостерігається зниження ШОЕ та гострофазових показників запалення. Разом із тим, у групі хворих, які отримували зинаксин на тлі базисної терапії, вірогідного відновлення запальних стигматів суглобової патології через 1 місяць не виявлено.
Вищеперелічені факти вказують на те, що зинаксин підтримує протизапальну спрямованість комплексної терапії ПА та володіє власним помірним протизапальним ефектом.
Антиоксидантний ефект хворобомодифікуючої терапії є запізнілим і пояснюється переважною дією НПЗП у перші тижні лікування. Після відміни НПЗП антиоксидантний ефект терапії поволі нівелюється. Антиоксидантний ефект метотрексату на тлі базисної терапії проявляється в достатній мірі тільки при їх тривалому призначенні. Аналогічно змінюються процеси ПОЛ під впливом зинаксину.
Встановлено, що різні види терапії по-різному впливають на продукцію ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-10. Зокрема, у перші два тижні лікування спостерігається зниження рівня протизапальних цитокінів у всіх групах спостереження. Це пояснюється протизапальним ефектом всього лікувального комплексу, що призначався в стаціонарі. У наступні 2 тижні зинаксин мав найбільш виражений імунотропний ефект.
Отримані дані вказують, що зинаксин володіє вираженим тривалим ефектом щодо пригнічення продукції ФНП-α. Ми прослідкували в динаміці рівень цього цитокіну через 1 місяць прийому зинаксину на тлі базисної терапії. Як засвідчили отримані нами дані, через цей час лікування продукція ФНП-α є вірогідно нижчою, ніж до початку терапії.
Таким чином, лікування ПА і НРГ, який його супроводжує, складає актуальну проблему сучасної внутрішньої медицини. Особливість лікування обумовлена складними патогенетичними механізмами виникнення хвороби та невисокою ефективністю медикаментозної терапії. Використання в якості базисної терапії ПА меторексату дозволяє пригальмувати швидкість розвитку ерозивних змін із боку хрящової тканини, зменшити активність прозапальних цитокінів при одночасному збільшенні активності антизапальних, подовжити ремісію, покращити якість життя пацієнтів. Проте, швидкість отримання терапевтичного ефекту метотрексату досягається повільно, його призначення супроводжується ризиком виникнення побічних ефектів. Для лікування загострень ПА не достатньо монотерапії метотрексатом, що вимагає додаткового призначення НПЗП чи інших протизапальних середників.
Приєднання до комплексної терапії ПА зинаксину дозволяє посилити протизапальну спрямованість лікування за рахунок пригнічення утворення ФНП-α, збільшити хондропротекторний ефект терапії, зменшити потребу в НПЗП, покращити якість життя пацієнтів, попередити гепатотоксичні прояви лікування.
При виникненні в пацієнтів ознак НРГ необхідним є приєднання до лікувальної схеми глутаргіну. Така комбінація дозволяє досягнути виразного гепатопротекторного ефекту, підвищити детоксикаційну функцію печінки, зменшити гепатотропні ефекти метотрексату та НПЗП, сповільнити цитокінові прозапальні реакції.