Реферат: Особливості клінічного перебігу та лікування простого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб молодого віку
Значне зниження середніх значень CD4+клітин в період рецидиву і зниження в період ремісії та збільшення кількості CD8+клітин знаходить своє відображення відповідно в зниженні індексу співвідношень (CD4+/CD8+). У хворих на РПГ спостерігалось достовірне збільшення середньої кількості CD19+лімфоцитів під час рецидиву (28,8±0,6%) і незначне збільшення під час ремісії (27,1±0,8%), в порівнянні з контрольною групою (17,2±0,4%), (р<0,01).
Необхідно відзначити, що у хворих на РПГ під час ремісії захворювання рівень CD19+ у крові залишається незмінно високим і ймовірно відображає напруженість і активність синтезу специфічного IgG.
Під час ІІ етапу було проведене дослідження особливостей цитокінового профілю крові у хворих під час рецидиву та ремісії простого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ. Зіставлення змін у крові концентрацій IL-4, IL-10, TNF-α і IFN-γ під час рецидиву і ремісії дозволили виявити їх певні розходження.
Під час рецидиву простого герпесу спостерігається значне (у 2,5 рази) збільшення концентрації цитокінів, що виробляються Th 2 типу (IL-4 – 50,3±0,8 pg/ml; IL-10 – 67,2±2,2 pg/ml) відносно контрольної групи (відповідно 20,1±1,7 pg/ml та 55,1±3,2 pg/ml, р<0,01) та зменшення (у 4,0 рази) рівня показників цитокінів, що продукуються Th 1-го типу (IFN-γ до 0,5±0,2 pg/ml, TNF-α до 0,3±0,2 pg/ml) в сироватці крові хворих в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).
Враховуючи ключову роль деяких цитокінів в механізмі продукції IgG, було проведене їх визначення в період ремісії захворювання. Виявлено достовірне збільшення концентрації IFN-γ у 1,2 рази, TNF-α у 1,7 рази та значне збільшення рівня IL-4 (до 25,1±0,3 pg/ml), IL-10 (56,01±0,3 pg/ml) в порівнянні з відповідними показниками практично здорових осіб, але визначається зменшення показників IL-4 у 2,01 рази та IL-10 у 1,2 рази в порівнянні з рецидивом захворювання (р<0,05).
Th1 лімфоцити продукують IFN-γ та TNF-α, активують макрофаги, а Th2 лімфоцити продукують IL-4 та IL-10, якими подається сигнал В-лімфоцитам для початку синтезу IgG. Цитокіни, що продукуються Th2 лімфоцитами, стимулюють проліферацію та диференціювання В-лімфоцитів, а також пригнічують активність Th1 клітин. Проведене дослідження показує, що така модель Th1/Th2 рівноваги зі зрушенням імунної відповіді убік Th2 типу значною мірою пояснює механізми імунологічних процесів при РПГ. Хворі на РПГ проявляють виражений двофазний тип Th-залежної імунної відповіді. При цьому домінуюча Th2-залежна імунна відповідь проявляє себе в рецидиві захворювання. Враховуючи ці факти, можна більш коректно впливати на стан імунної системи, а відповідно і лікування хворих на РПГ не тільки слизової рота і губ, а і будь-якої локалізації.
Ключовим завданням ІІІ етапу дослідження був пошук можливої патогенетично обґрунтованої корекції порушеного цитокінового профілю хворих на РПГ під час рецидиву та ремісії із застосуванням вітчизняних імунотропних препаратів Ербісол та Ербісол-Ультрафарм.
Для вибору оптимального підходу до методу лікування нами були модифіковані клінічний індекс терапевтичної тактики (КІТТ) та клініко-імунологічний індекс етіопатогенетичної терапії (КІІЕПТ) (Самгін М.А., Халдін О.А., 2002). ІТТм (індекс терапевтичної тактики модифікований) оцінює клінічні складові захворювання та дозволяє розробити підхід до ведення хворого на РПГ:
де:
а – значення по шкалі частоти рецидивів;
b – значення по шкалі їх тривалості;
c – значення по шкалі тривалості захворювання;
d – значення по шкалі схильності до наростання частоти рецидивів.
На основі розрахунку індексу визначають відповідну тактику лікування хворого на РПГ слизової рота і губ. У разі значення 0,5-1,5 необхідне лікування кожного конкретного рецидиву; 1,6-2,0 – погранична ситуація, що потребує додаткової оцінки імунного статусу; від 2,1 і вище – необхідна етіотропна і імунна терапія залежно від значення розробленого нами індексу етіопатогенетичної терапії (ІЕПТ).
Розрахунок індексу етіопатогенетичної терапії (ІЕПТ) («Спосіб визначення тактики лікування рецидивного простого герпесу слизової оболонки рота і губ», патент №30851 від 11.03.08) базується на уведенні в формулу значень імунологічних показників у вигляді відповідних шкал, де за одиницю імунологічних показників прийнято значення норми. Враховуючи зміни в імунопатогенезі РПГ, які виникають під час рецидиву та ремісії захворювання, було прийнято за доцільне розрахувати індекси етіопатогенетичної терапії окремо для характеристики продукції цитокінів Th1 (Т-хелперами 1 типу) – ремісії та Th2 (Т-хелперами 2 типу) – рецидиву:
де
і – значення по шкалі IFN-γ;
f – значення по шкалі TNF-α;
n – значення по шкалі IL-10;
k – значення по шкалі IL-4;
t – значення по шкалі співвідношення функціональної активності CD4+/CD8+ лімфоцитів
Співвідношення показників ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 визначає спрямування етіопатогенетичної терапії РПГ СОПР і губ. У разі їх значення від 1,0 до 2,0 необхідна імуномодулювальна терапія (індуктори інтерферону І рівня); від 2,1 до 3,0 – імуномодулювальна терапія (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 3,1 до 4,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди); від 4,1 до 5,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди + індуктори інтерферону І рівня); від 5,1 до 8,0 – етіотропна терапія (синтетичні нуклеозиди) та імуномодулятори (індуктори інтерферону ІІ рівня); від 8,1 і більше – необхідна імунозамісна терапія з використанням препаратів інтерферону.
Після розрахунків індексів ІТТм та ІЕПТTh1 і ІЕПТTh2 хворі були розподілені на дослідні групи. Згідно їх клінічної картини та імунологічного стану були розроблені наступні диференційовані методи лікування (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл хворих на РПГ на групи за методами лікування
| Метод лікування | ІЕПТTh1 | ІЕПТTh2 | Групи хворих | |||
| рецидив | ремісія | |||||
| 1 дослідна група n=30 | 2 дослідна група n=38 | 3 дослідна група n=37 | n=105 | |||
| 1. Етіотропна терапія (лікування кожного конкретного рецидиву – ацикловір 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів + місцево аплікації мазі ацикловір) | 3,1-4,0 | 3,1-4,0 | + | ‑ | ‑ | ‑ |
| 2. Етіотропна терапія (ацикловір 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів + місцево аплікації Ербісолу | 3,1-4,0 | 4,1-5,0 | ‑ | + | ‑ | ‑ |
| 3. Етіотропна терапія (ацикловир 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів) та імуномодулятор Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протягом 10 днів + місцево аплікації Ербісолу-Ультрафарм | 3,1-4,0 | 5,1-8,0 | ‑ | ‑ | + | ‑ |
| 4. Імуномодулювальна терапія (Ербісол по 2 мл в/м протягом 10 днів) | 1,0-2,0 | 1,0-2,0 | ‑ | ‑ | ‑ | + |
| 5. Імуномодулювальна терапія (Ербісол-Ультрафарм по 2 мл в/м протягом 10 днів) | 2,1-3,0 | 2,1-3,0 | ‑ | ‑ | ‑ | + |
Основними критеріями оцінки достовірності індексів та вибору методу лікування було тривале спостереження за хворими (не менше одного року) та лабораторне тестування після проведеного курсу лікування та в ремісії.
При такому вибірковому підході до методу лікування спостерігався значний клінічний ефект у всіх хворих, чого не спроможні були досягти при призначенні лікування без врахування імунологічних особливостей захворювання.
Оскільки хворі на РПГ СОПР і губ потребують постійного диспансерного спостереження, був розроблений індекс прогнозування тривалості ремісії (ІПТР) (патент №30851 від 11.03.08), який визначають за формулою: