Реферат: Особливості клінічного перебігу та прогнозування наслідків первинних і вторинних гнійних менігоенцефалітів
Проведена оцінка ефективності емпіричної стартової антибіотикотерапії первинних, вторинних, в т.ч. післяопераційних гнійних менінгоенцефалітів.
Практичне значення одержаних результатів . За результатами роботи запропонована схема діагностичного обстеження хворих на первинні, вторинні та післяопераційні ГМЕ на основі використанням універсальних міжнародних шкал (шкала Карновського, модифікована шкала АРАСНЕ ІІ, критерії SIRSR. Bonae, лейкоцитарний індекс інтоксикації, шкала SOFA).
З метою покращення діагностики та надання допомоги хворим на первинні та вторинні ГМЕ є доцільним використання загальної медичної експертної системи.
На основі аналізу загальноприйнятих клініко-лабораторних показників визначені основні прогностично значущі фактори, що суттєво збільшують ризик ускладненого перебігу та летального наслідку ГМЕ різної етіології. З метою більш ефективного клініко-лабораторного моніторингу запропонована класифікація перебігу ГМЕ, що передбачає певну періодизацію.
Обґрунтована ефективність використання емпіричної стартової антибіотикотерапії меропенемом, цефалоспоринами ІІІ-ІV покоління (цефтриаксон, цефіпім) та їх комбінацій з фторхінолонами ІІІ покоління (левофолоксацин) в максимальних терапевтичних дозах.
За матеріалами дисертаційної роботи випущений інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я«Ефективність меропенему в лікування хворих на первинні бактеріальні менінгіти». Нові дані, які отримано в роботі впроваджено в лікувально-діагностичний процес в інфекційному відділенні міської клінічної лікарні №4 м. Києва, НДІ нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМНУ, центральній міській лікарні м. Ірпіня, Київської області. Основні теоретичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача . Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з даного питання. Вперше актуалізовані питання щодо порівняльного аналізу первинних і вторинних гнійних менінгоенцефалітів, в тому числі післяопераційних у нейроонкоологічних хворих – їх подібності та відмінності. Спільно з науковими керівниками сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено результати та висновки, на основі їх розроблено новий комплексний підхід до методів ранньої діагностики та лікування.
Здобувачем особисто визначено основні патогенетичні моделі перебігу ГМЕ різної етіології та проведено їх порівняльний аналіз.
Для хворих з ГМЕ розроблено карту обліку даних та електронну медичну експертну систему, проведено модифікацію шкали АРАСНЕ ІІ, запропоновано класифікацію перебігу захворювання.
Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження хворих на ГМЕ з наступною обробкою отриманих результатів.
Автором проведена оцінка ефективності емпіричної стартової антибіотикотерапії гнійних менінгоенцефалітів різного походження.
Самостійно проведений клініко-статистичний аналіз.
Дисертант особисто виконувала оформлення ілюстрованого матеріалу.
Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи були оприлюднені наV конференції з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (Київ, 2005), симпозіумі „Сучасні аспекти медицини
невідкладних станів” (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сепсис: проблеми діагностики терапії та профілактики” (Харків, 2006), III Національному з’їзді фармакологів України „Фармакологія 2006 – крок у майбутнє (Одеса, 2006), форумі з міжнародною участю „Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині”(Київ, 2006), науково-практичній конференції „Нозокоміальні інфекції в нейрохірургії” (Луцьк, 2006), науково-практичній конференції і пленумі асоціації інфекціоністів України «Досягнення і проблеми клінічної інфектології» (Тернопіль, 2008), міжнародному Євро-Азіатському конгресі по інфекційним захворюванням та 7-му симпозіумі гепатологів Білорусії (Білорусь, Вітебськ, 2008).
Основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи були викладені на засіданні апробаційної ради ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В. Громошевського АМН України» 20 травня 2008 р. Отримані позитивні рецензії. Рішенням апробаційної ради робота рекомендована до офіційного захисту.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць у вітчизняних наукових журналах та збірниках рекомендованих ВАК України, з них 2 в моноавторстві, 7 тез у матеріалах з’їздів та конференцій, з них 3 в моноавторстві, зареєстровано одне нововведення в системі охорони здоров’я.
Обсяг і структура дисертації . Дисертаційна робота побудована за загальноприйнятим планом, викладена на 190 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій і додатків. Робота ілюстрована 58 таблицями та 28 малюнками обсягом 29 сторінок. Список використаної літератури містить 244 джерела, з яких – 162 робіт – з кириличною графікою і 82 роботи – латинською графікою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об ’ єкт і методи дослідження. Клінічними базами, де виконувалась дисертаційна робота були: Київська міська клінічна лікарня №4 та ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України». В основу роботи покладено дані 265 спостережень (сп.), що ґрунтуються на клінічному матеріалі двох груп хворих – пацієнтів інфекційного відділення (149 сп.) та нейроонкологічних хворих у післяопераційному періоді (116 сп.). При інфекційній патології хворі з первинним МЕ склали 1 групу (112 сп.), пацієнти з вторинним МЕ склали 2 групу (37 сп.). Нейроонкологічні хворі, у яких в післяопераційному періоді розвинувся ГМЕ склали 3 (основну) групу (58 сп.) та 4 (контрольну) групу (58 сп.) – у яких післяопераційний період не ускладнився розвитком ГМЕ. Всередині кожної групи було відокремлено підгрупи летальних та одужавших хворих. Основна і контрольна групи нейроонкологічних хворих були стандартизовані за віком, статтю, гістологічним діагнозом та локалізацією пухлини.
Вік хворих коливався від 18 до 85 років. При розподілі за статтю, при в клініці інфекційній хвороб переважали чоловіки – 55,2%, жінок було 44,8%; у нейроонкологічній групі жінки склали 51,7%, а чоловіки – 48,3%.
Клінічна діагностика ГМЕ проводилась з використанням синдромального підходу. При наявності клініки менінгоенцефаліту, а також нейтрофільного плеоцитозу (в клітинному складі нейтрофіли складають 60% і більше) діагностували гнійний менінгоенцефаліт.
Обов’язковим комплексом клініко-інструментальних досліджень хворих були: огляд невролога, офтальмолога, отоляринголога, терапевта, нейрохірурга (за показаннями), рентгенографія органів грудної порожнини, черепу та повітряносних синусів, ЕКГ, при необхідності – ЕЕГ-, ЕхОЕГ- головного мозку, дослідження соматичної патології. До нейровізуалізаційних методів обстеження хворих входили: аксіальна комп‘ютерна томографія (АКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ).
За гістологічним діагнозом та ступенем анаплазії (ст.ан.) пухлини розподілялись: гліома І – ІІ ст. ан.; гліома ІІІ ст. ан.; гліома ІV ст. ан.(гліобластома); менінгіома доброякісна та злоякісна.
Остаточна верифікація діагнозу здійснювалась за результатами бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини (СМР). В основу мікробіологічного дослідження покладено результати мікроскопічного дослідження ліквору, мазка «товстої» краплі крові, культурального методу з таксономічною ідентифікацією збудників, вивчення антибіотикочутливості бактерій за диско-дифузійним методом.
З метою оцінки впливу окремих факторів проводився диференційований аналіз до-, інтра- та післяопераційних показників у нейроонкологічних хворих та показників і параметрів, пов’язаних зі станом організму в інфекційних хворих. В усіх випадках враховувались окремі клінічні, лабораторні, бактеріологічні показники в динаміці перебігу захворювання.
При інфекційній патології з метою вивчення особливостей клінічного перебігу, виявлення прогностичних факторів ризику розвитку основних церебральних та екстрацеребральних ускладнень первинних і вторинних ГМЕ було проаналізовано 568 показників. При аналізі характеру та причин розвитку післяопераційних МЕ, що виникли в післяопераційному періоді у хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку, враховувався 668 показників.
З метою інтегральної оцінки стану хворих з моменту госпіталізації та в динаміці лікування використовувались універсальні міжнародні шкали. Для визначення тяжкості стану пацієнта використовувалась модифікована шкала АРАСНЕ ІІ (W.A. Knausatal., 1985); для оцінки дисфункції/недостатності органних систем – шкала SOFA (j. L. Vincentatal., 1998); для визначення наявності синдрому системної запальної відповіді та сепсису використовували критерії SIRSR. Bonae за класифікацією АССР/SCCM (1992); ступінь інтоксикації та імунної реактивності організму оцінювалась за допомогою лейкоцитарного індексу інтоксикації (Я.Я. Калф-Каліф, 1943); оцінка загального стану хворого проводилась за шкалою Карновського (D.A.Karnofskyetal,1948).
Зважаючи на ретроспективний характер дослідження, ми модифікували шкалу АРАСНЕ ІІ, змінивши показник рН на більш інформативний для хворих з ГМЕ, а саме – плеоцитоз. Бальна оцінка показників плеоцитозу відповідала наступній: 0-10 клітин – 0 балів; 11-100 клітин лімфоцитарного характеру або 101-1 000 клітин нейтрофільного характеру – 1 бал; 1 001 – 5 000 клітин нейтрофільного характеру – 2 бали; 11-100 клітин нейтрофільного характеру та 5 001- 10 000 клітин нейтрофільного характеру – 3 бали; 10 001 та більше клітин нейтрофільного характеру – 4 бали.