Реферат: Особливості клініки, діагностики та терапії змішаної кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції
Діагноз урогенітального герпесу встановлювали за даними клінічної картини, досліджень ПІФ, ІФА у тесті “Вектор –ВПГ-IgG – стрип.”, а також ПЛP.
У всіх 120 хворих був комплексно діагностований урогенітальний кандидоз. Як збудник у 76% хворих ідентифікований C.albіcans ( 76%), C. tropicalis (12%), C.glabrata (8%), C. ferusе та C. parapsibosis (4%). За допомогою комплексу імунологічних діагностичних тестів на герпес-вірусну інфекцію встановлена наявність антитіл до ВПГ-1 і відсутність антитіл до ВПГ-2 у 20 (23%), а антитіл до ВПГ-2 – у 70 (77%) хворих.
Підвищена продукція антитіл спостерігалась у 69 жінок із тяжким перебігом кандидо-герпетичної інфекції і визначалась у межах 48,1±6,8 МО/мл, у той час як у решти 21 жінок із середнім і легким перебігом рівень антитіл був невисоким – 3,4±0,8 МО/мл.
Ми чітко визначили критерії відбору пацієнтів для обстеження і їх виключення.
Із перенесених захворювань найчастіше виявлялись застудні хвороби (92,6%) і гнійно-запальні (20%).Не було виявлено суттєвих патологічних змін з боку периферійної крові. Прискорена РОЕ в межах 18-40 мм/г спостерігалась лише у 15 (10%) хворих, незначний лейкоцитоз – у 14%, еозинофілія – у 5%. При дослідження сечі у 9 хворих виявлені поодинокі еритроцити, у 7 – сліди білка, у 3 – цукор.
Із супутніх захворювань переважали гінекологічні – 40%, шлунково-кишкового тракту – у 22,7%, ендокринні – у 9,3%.
Хворих із різними формами гострого кандидозного ураження сечостатевих органівбуло 9(7,5%), хронічного – 111(92,5%). Саме у групі пацієнтів із хронічним процесом були хворі, що страждають на герпесвірусну інфекцію.
Основна маса хворих (92,5%) страждала на хронічний процес, із них 72,5% - на вульвовагініт. Вагініт спостерігався у 5,8% хворих, вульвіт – у 1,7%, уретрит – у 16,7%, проктит – у 3,3%. Крім того, у 6 (5%) хворих виявлена наявність глоситу і у 4(3,3%) – ураження шкірних складок.
Хворі на хронічний вульвовагініт при мікст-інфекції скаржились на свербіж, печіння і виділення з піхви. При огляді на шкірі відмічали висипання папуло-везикульозних елементів, ерозії, гіперемію слизової піхви з переходом на вульву. У окремих хворих були ерозії, тріщини, схильні до кровоточивості. Виділення з піхви були сироподібні або вершковоподібні, білувато-сірого кольору з неприємним запахом. У 15 хворих відмічено атипові варіанти ураження сечостатевих органів: у 5 із них переважали явища атрофії, що нагадують крауроз; у 4 – явища лейкоплакії з герпетичними висипаннями, білясті плівки; у 6 хворих - шкіра ліхенифіцирувана, вкрита екскоріаціями і гемогарічними кірками, слизова піхви і губ – синюшно-червона, суха, в’яла, атрофічна.
Гострий вульвовагініт і проктит характеризувалися типовою клінічною картиною, лише при проктиті спостерігалась мацерація, ліхенифікація.
Імунний статус вивчений до лікування у 30 хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) та у 30 хворих на герпесвірусну інфекцію (група порівняння №2), а також у 90 хворих сполучним ураженням цими інфекціями (основна група). У хворих на герпесвірусну інфекцію ми не відзначили статистично вірогідних змін фагоцитозу, титру комплементу, НСТ-тесту, ЦІК. У той же час у хворих на урогенітальний кандидоз статистично значуще пригнічувалося ФЧ до 2,5±0,04 проти здорових осіб (3,9±0,02%) при р<0,05, ПФ – до 52,3±1,1% і 64,4±1,0 відповідно. НСТ-тест був пригнічений до 1,68±0,02% (2,27±0,23% - у здорових) при р<0,05. ЦІК був збільшений до 82,1±4,1 од.опт.щільн.(41,2±3,9 од. опт. щільн. у здорових), при р<0,01.
Найбільш суттєві зміни спостерігались у хворих основної групи із мікст-інфекцією. Так, ФЧ становило 2,1±0,03, ПФЛ – 46,1±1,0%, НСТ-тест – 1,41±0,01% при р<0,05. Статистично значуще був різко підвищений рівень ЦІК – до 102,4±3,2 од. опт. щільн. при р<0,001. Пригнічення НСТ-тесту і фагоцитозу при урогенітальному кандидозі і мікст-інфекції, що відображає резервні можливості внутрішньоклітинних систем усіх фагоцитів, свідчить про зниження функціонального стану природнього імунітету.
При вивченні клітинного і гуморального імунітету найменьш виразні зміни зареєстровані у хворих на урогенітальний герпес (група порівняння №2). Так, спостерігалось статистично значуще зниження абсолютних і відносних показників СД16+ до 14,14±0,92% і 0,35±0,03 109 /л (17,74±0,26% і 0,43±0,01 109 /л – у здорових) при р< 0,05. Крім того, у цій групі був різко підвищений показник ФНП-б до 233,1±44,6 нкг/мл проти 5,33±0,8 нкг/мл у здорових, а також б-ІФН до 8,89±1,6 нкг/мл (7,7±1,87 нкг/мл у здорових).
У хворих на урогенітальний кандидоз (група порівняння №1) статистично вірогідно (р<0,05) було зменшене число СD3+ до38,2±0,5% і 0,82±0,01 109 /л проти 48,6±0,4% і 1,15±0,01 109 /л у здорових людей, CD4+ до 20,1±0,16% і 0,45±0,01 109 /л (26,9±0,03% і 0,6±0,01 109 /л – у здорових). Також, у хворих цієї групи статистично значуще пригнічувався індекс CD4+/CD8+ до 1,15±0,01 (1,49±0,01 у здорових). У хворих на урогенітальний кандидоз зменшувався рівень CD16+ до 13,18±0,83% і 0,32±0,02 109 /л (при 17,74±0,26% і 0,43±0,01 109 /л у здорових), а також CD25+ - 15,5±3,8% і 0,37±0,02 109 /л (при 21,7±1,3% і 0,5±0,01 109 /л у здорових) відповідно. У хворих цієї групи був різко підвищений рівень ФНП-б до 128±24,5 нкг/мл при р <0,001.
Найбільш суттєві зміни імунітету відмічені у хворих основної групи на мікст-інфекцію. Так, статистично значущим було зниження рівня Т-лімфоцитів до 32,3±0,3% і 0,67±0,01 109 /л за рахунок зменшення кількості Т-хелперів (CD4+) до 18,4±0,2% і 0,37±0,01 109/ л . Пригнічувався рівень індексу CD4+/CD8+ до 1,05±0,01, а також CD16+ до 12,13±0,71% і 0,28±0,03 109 /л та CD25+ до 9,8±2,1% і 0,23±0,01 109 /л . Одночасно у хворих на мікст-інфекцію спостерігалось різке збільшення ФНП-б до 249,1±42,3 109 /л .
Особливої уваги вимагало вивчення рівня імуноглобулінів A, G, M, а також секреторної фракції IgA (sIgA). У хворих на герпесвірусну інфекцію показники рівня IgG, IgA, IgM у сироватці крові не відрізнялись статистично значуще від рівня у здорових людей. У той же час, у сироватці крові відмічено статистично вірогідне збільшення рівня sIgA до 38,4±6,0 нг/мл, проти 31,2+3,2 нг/мл у здорових. У хворих на урогенітальний кандидоз було більш виразне збільшенняsIgAдо 50,4+ 8,0 нг/мл.
Найбільш суттєві зсуви рівня імуноглобулінів відмічено у хворих на мікст-інфекцією. Так, у цих хворих статистично вірогідно був збільшений у сироватці крові рівень IgAдо 2,25±0,24 нг/мл (проти 1,62±0,09 нг/мл у здорових), зниження IgGдо 8,2±0,8 нг/мл ( 9,7±0,95 нг/мл у здорових) і збільшення концентрації sIgA до 52,4±7,0 нг/мл (31,2±3,2 нг/мл у здорових) при р< 0,05. Це свідчить про деяке напруження гуморального імунітету при мікст-інфекції, особливо місцевого імунітету.
На відміну від цього, рівень sIgA у вагінальному вмісті статистично вірогідно (р<0,05) був знижений у хворих на урогенітальний кандидоз до 33,6±3,4 нг/мл (45,3±4,8 нг/мл у здорових), а у хворих на мікст-інфекцію – до 32,1±2,8 нг/мл при нормальному рівні у хворих на урогенітальний герпес (41,8±4,8 нг/мл).
При проведенні порівняльного аналізу у обстежених хворих рівня секреторної фракції IgA (sIgA) у сироватці крові і у вагінальному вмісті виявилось, що при високому рівні sIgAу сироватці крові у хворих усіх груп, більш виразному у хворих на урогенітальний кандидоз і мікст-інфекцію, спостерігалось зниження цих показників у вагінальному вмісті при нормальних показниках у хворих на герпесвірусну інфекцію.
Ми рекомендуємо диференційований підхід до комплексної терапії хворих на герпетичну, кандидозну інфекцію та їх сполучення.
В основній групі, що складалась із 90 хворих на мікст-інфекцію, ми провели у кожного хворого порівняльний аналіз клінічних особливостей і перебігу захворювання, локалізації патологічних змін, стану імунного статусу. В результаті проведеного аналізу 90 хворих були об’єднані у дві клініко-терапевтичні групи. Перша клініко-терапевтична група складалася з 48 хворих із хронічним, тривалого перебігу процесом, багато- вогнищевими ураженнями, з більш виразними зрушеннями фагоцитозу, з різким збільшенням рівня ЦІК. У них спостерігалось суттєве пригнічення Т-ланки імунітету, зрушення ФНП-б, збільшення концентрації sIgAу сироватці крові і зниження її у вагінальному вмісті. У другій клініко-терапевтичній групі, що складається з 42 хворих на мікст-інфекцію, перебіг процесу був більш підгострим або відзначалось загострення хронічного процесу, не було багатовогнищевості, а зрушення в імунітеті торкались в основному Т-ланки імунітету, фагоцитарних реакцій, змін sIgА у вагінальному виділенні.
Для отримання порівнянних результатів і більш об’єктивної оцінки ефективності запропонованого нами лікування ми 90 хворих основної групи розділили на дві: 68 (дослідна група) одержали запропоновані нами препарати етіотропної терапії, патогенетичні засоби, місцеве лікування; 22 (група порівняння №3) – традиційне лікування. Як традиційні препарати використовували натаміцин, ацикловір, але не одночасно, а поступово, що суттєво подовжує період лікування. Як патогенетичні засоби призначали Циклоферон, по 2,0 в/м через день, №10, Карсіл, Панкреатин, Йогурт, вітаміни у загальноприйнятих дозах. Місцево рекомендували офіцинальні супозиторії з ністатином.
Ми використовували з метою специфічної терапії герпесвірусної інфекції Герпевір (ацикловір), ВАТ „Київмедпрепарат” Україна. Призначали внутрішньо після їжі по 800мг тричі на добу протягом 10 днів і потім по 800мг 1 раз на добу – до 1 місяця.
Специфічне лікування урогенітального кандидозу проводили препаратом натаміцин (Пімафуцин) – Astellas (Японія). Призначали його по 100мг 3-4 рази на добу, 7-10 днів.
Диференційовано використовували імуномодулятори Кагоцел, Протефлазид, Аміксин, Тіотриазолін.
Кагоцел (Alexpharma, Gmbh , ТОВ “Ниармедик плюс” Росія) призначали внутрішньо після їжі по 2 таб. 3 рази на добу протягом 5 днів.
Аміксин (“Інтерхім” Україна) призначали по 0,125г у добу протягом 2 днів, потім по 0,125г через день протягом 14 днів. Курс лікування – 16 днів.
Протефлазид (“Фітодерм”, Україна) застосовується внутрішньо у краплях за схемою протягом 4 тижнів.
Вітчизняний препарат Тіотриазолін (“Галичфарм”, Україна) призначали по 2,0мл 2,5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів як гепатопротектор з імуномодулюючим ефектом.