Реферат: Особливості перебігу та лікування ішемічної хвороби серця, поєднаної з артеріальною гупертензією, у мегканців гірської зони Закарпаття
>0,05
>0,05
>0,05
Примітка: САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.
Комплаєнтність пацієнтів до медикаментозної терапії, оцінена під час повторних звертань, складала 44,5 та 58,3% у основній та контрольній групах відповідно (р<0,05). Середні значення загального холестерину сироватки були нижчими у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів (5,02±0,2 проти 5,53±0,28 ммоль/л у контрольній групі, р<0,01), а гіперхолестеринемія була діагностована у 35,9% мешканців гірської зони та у 53,3% жителів Закарпатської низовини (р<0,05).
Показники кінцево-діастолічних розміру, об’єму та індексу (КДР, КДО і КДІ) у підгрупах 1А і 2А суттєво не різнилися і були істотно більшими, порівняно з групами практично здорових осіб. Показники кінцево-систолічного об’єму (КСО) у підгрупі 1А був на 14,7% більшим (р<0,05), порівняно з підгрупою 2А, що вказує на більший ступінь систолічної дисфункції міокарда після перенесеного ГІМ у горян. Післяінфарктне ремоделювання ЛШ в основній групі супроводжувалося зниженням показників скоротливої здатності міокарда, що підтверджувалося виявленням кореляції між індексом об’єм-маса (ІОМ) та ФВ ЛШ (r = -0,7; p<0,001). Разом з цим, у підгрупі 2А ці зв’язки були істотно слабшими (r = -0,32 р>0,05), що дає підстави вважати умови адаптації міокарда до умов післяінфарктного ремоделювання ЛШ у жителів рівнини більш сприятливими.
ММ та ІММ ЛШ були істотно вищими на 9,4 та 8,4% відповідно у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів (р<0,05). Описані відмінності між підгрупами жителів гірських та низинних населених пунктів зберігалися і після виключення з аналізу жінок, при цьому різниця показників КДР і КДО сягала статистичної значущості (КДР 6,11±0,21 проти 5,82±0,19 см, р<0,05; КДО 189,0±15,0 проти 169,79±12,38 мл, р<0,05). На об’єднаному масиві пацієнтів було виконано багатофакторний регресійний аналіз. Незалежними предикторами КДР та ФВ ЛШ виявилися лише чоловіча стать (р=0,02) та ФК хронічної серцевої недостатності (ХСН) (p<0,01).
Аналіз показників при хронічній ІХС без ПІК (підгрупи 1Б та 2Б) виявив, що показники КДР, КДО та КДІ у підгрупі мешканців гірської зони були достовірно більшими як у порівнянні з пацієнтами рівнинної зони (відповідно на 3,5%, 8,3% та 6,1% відповідно), так і у порівнянні з практично здоровими особами (відповідно на 6,6%, 14,7% та 11,8%), і вірогідно меншими, порівняно з пацієнтами підгрупи 1А (відповідно на 9,3%, 20,5% та 19,5%). Показники кінцево-систолічного розміру (КСР), КСО та кінцево-систолічного індексу (КСІ) у підгрупі 1Б також були вірогідно більшими за аналогічні дані у підгрупах 2Б (відповідно на 6,9%, 16,4% та 14,2%) та практично здорових осіб (відповідно на 12,7%, 29,9% та 26,7%) і меншими, порівняно з підгрупою 1А (відповідно на 15,3%, 32,9% та 32,0%), що вказує на більший ступінь порушення систолічної функції ЛШ у горян. Переважна більшість пацієнтів усіх підгруп належала до варіантів геометрії з підвищеним ІММ ЛШ (84,6, 81,2, 78,6 та 73,7% у підгрупах 1А, 2А, 1Б та 2Б відповідно). Пацієнти з нормальним ІММ мали переважно або нормальну геометрію ЛШ (підрупа 1А – 13,8%, 2А – 9,4%), або концентричне ремоделювання ЛШ (підгрупа 1Б – 12,7% 2Б – 18,4%). Серед пацієнтів з гіпертрофією ЛШ в усіх підгрупах переважали особи з концентричною гіпертрофією ЛШ, причому в підгрупах 1А та 2А їх було більше, порівняно з підгрупами 1Б та 2Б (р<0,05).
Дослідження діастолічної функції ЛШ було проведене у 81 пацієнта основної групи та у 101 пацієнта групи порівняння (див. табл. 2) при за умов збереженої скоротливої здатності міокарда (ФВ ЛШ 45% і більше) та відсутності дилатації ЛШ.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів згідно типів діастолічного наповнення ЛШ
| Тип діастолічного наповнення ЛШ | Основна група | Контрольна група | ||
| 1А (n=29) | 1Б (n=52) | 2А (n=32) | 2Б (n=69) | |
| Нормальний | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (2,9%) |
| Гіпертрофічний | 22 (75,9%)* | 49 (94,2%) | 26 (81,2%)* | 65 (94,2%) |
| Псевдонормальний | 4 (13,8%) | 2 (3,8%) | 4 (12,5%) | 2 (2,9%) |
| Рестриктивний | 3 (10,3%) | 1 (1,9%) | 2 (6,3%) | 0 (0%) |
Примітка: * - відмінності достовірні, порівняно з підгрупою Б даної групи (р<0,05).
Розлади діастолічного наповнення ЛШ у горян, хворих на ІХС та супутню АГ, були дещо глибшими як після перенесеного ГІМ, так і без нього, що виражалося збільшенням частки пацієнтів з рестриктивним типом діастолічного наповнення. При гіпертрофічному типі порушення діастолічного наповнення порушення були найбільш яскраво виражені у підгрупі пацієнтів з ПІК (див. табл. 3). Доступними для аналізу були дані ДМ ЕКГ 92 пацієнтів основної групи та 46 пацієнтів контрольної групи, з них придатними для аналізу ВРС були 41 та 36 записи відповідно. Між основною та контрольною групою не було виявлено істотних відмінностей щодо значень ЧСС, кількості надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол та показників ішемії міокарда.
Епізоди ішемії міокарда були зареєстровані у 45 (48,9%) пацієнтів основної групи та у 24 (52,2%) пацієнтів контрольної групи (р>0,05). Серед часових показників ВРС ТІ був вірогідно нижчим у горян, як при добовій оцінці (на 19,6%), так і при аналізі окремих періодів запису (на 26,6 та 31,3% протягом активного та пасивного періоду відповідно). Показник рNN50 у пацієнтів-горян був вірогідно вищим протягом нічних годин. Згадані відмінності можуть свідчити про зниження загальної потужності механізмів ВРС у горян при ІХС та АГ внаслідок зростання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Таблиця 3
Показники діастолічної функції ЛШ при хронічній ІХС та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття
| Показник | Основна група | Контрольна група | ||
| 1А (n=29) | 1Б (n=52) | 2А (n=32) | 2Б (n=69) | |
| VE , м/с | 0,47±0,05* | 0,52±0,04* | 0,58±0,04Д | 0,62±0,02 |
| VA , м/с | 0,71±0,06* | 0,68±0,04 | 0,57±0,06 Д | 0,68±0,07 |
| VE /VA | 0,81±0,3* | 0,89±0,18 | 1,17±0,24 | 1,1±0,1 |
| DT, мс | 262,1±21,8* | 252,9±7,0* | 235,13±16,9 | 230,8±9,0 |
| IVRT, мс | 97,8±6,4* | 94,9±4,5* | 84,2±6,2 | 83,8±3,3 |
Примітки. 1.* – відмінності істотні, порівняно з відповідною підгрупою контрольної групи (р<0,05). 2. Д – відмінності істотні, порівняно з підгрупою 2Б (р<0,05).
Аналіз спектральних показників ВРС засвідчив вірогідно збільшений показник ТР у горян протягом активного та пасивного сегментів запису (на 30,9 та 29,2% відповідно), що вказує на зростання симпатичної активності у горян. Показник VLF протягом пасивного періоду запису серед пацієнтів основної групи був істотно вищим на 36,8%, що може вказувати на більше напруження гуморальних механізмів підтримання гомеостазу в горян.
Цільові дози лізиноприлу та бісопрололу приймали відповідно 63,4% та 76,3%, 70,7% та 71,1% пацієнтів основної та контрольної груп. Серед пацієнтів, котрі не приймали БАБ, цільової дози лізиноприлу досягли 81,3% пацієнтів. Лікування добре переносилось пацієнтами: жодному з них препарати не було скасовано через побічні ефекти або погіршення перебігу основного захворювання. Лікування з включенням бісопрололу мало виразний антиангінальний ефект, що виражалося у істотному зниженні добової потреби у органічних нітратах на 49,2 та 41,5% відповідно у основній та контрольній групах (р>0,05). Зменшення ФК стенокардії спостерігали у 61,0% хворих основної групи. Лікування мало відчутний антигіпертензивний ефект: середні значення САТ та ДАТ у групах знизилися на 19,02 та 13,59, 17,8±3,2 та 11,2±4,1 мм рт. ст. відповідно (р<0,05 для всіх). Зниження САТ та ДАТ у підгрупі пацієнтів, котрі не отримували БАБ, було меншим і склало 13,8±2,5 мм рт. ст. для САТ (р<0,05, порівняно з основною групою) та 10,3±3,2 мм рт. ст. для ДАТ (р>0,05, порівняно з основною групою). Задовільний антигіпертензивний ефект відзначався у 75,6% пацієнтів основної групи, 73,7% хворих контрольної групи та 62,5% пацієнтів, котрі не отримували БАБ (р>0,05). Повторне ЕхоКГ-обстеження через 6 місяців комплексного лікування виявило істотні зміни кількох показників гемодинаміки: спостерігали істотне зниження величин КДР, КДО та КСО відповідно на 3,42%, 8,17% та 11,16%. Аналогічні цифри для пацієнтів-мешканців низовини склали 2,45 (р>0,05, порівняно з вихідними даними), 5,23 та 8,45%, що, порівняно з мешканцями гірських населених пунктів не склало статистично істотної різниці.
Аналіз показників РТ в досліджуваних групах не виявив між ними статистично достовірної різниці (39,1±2,1, 41,3±2,4 та 42,7±2,0 балів для основної, контрольної груп та здорових осіб відповідно, p>0,05). Різниця показників ОТ між основною та контрольною групами була статистично значущою (52,7±1,9 та 55,3±1,7 балів в основній та контрольній групах відповідно, p<0,05). Показник КА-субшкали депресії становив 5,7±2,5 у групі практично здорових осіб, 8,3±2,3 – у основній групі та 10,9±1,7 у контрольній групі (р>0,05 для основної та контрольної груп). Показник СД-субшкали вірогідно відрізнявся у хворих-мешканців гірських і рівнинних населених пунктів (6,9±2,1 та 8,5±0,7 відповідно, p<0,05). Щодо показника ЗД, то він склав 14,0±3,6, 16,3±2,3 та 8,4±3,0 у основній, контрольній та групі практично здорових осіб відповідно (р<0,05 між практично здоровими та хворими обох груп).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання визначення особливостей перебігу та лікування ІХС на тлі супутньої АГ у жителів гірських населених пунктів Закарпаття, які полягають у гіршому та більш пізньому виявленні ГІМ мережею лікувально-профілактичних закладів гірської зони та за місцем сезонної роботи, вищих показниках смертності від ССЗ та ГІМ серед жителів гірських населених пунктів Закарпатської області. При цьому клінічний перебіг хронічних форм ІХС на тлі супутньої АГ у жителів гірських населених пунктів характеризується більш виразними порушеннями систолічної та діастолічної функції ЛШ, а також більшою напруженістю вегетативної та гуморальної ланок регуляції, та нижчими рівнями тривожності та депресії обстежених пацієнтів. Підтверджено доцільність уведення до складу комплексного медикаментозного лікування БАБ. У результаті вирішення поставлених у дисертаційній роботі завдань одержано наступні наукові та прикладні висновки:
1. Розповсюдженість ССЗ, оцінена на підставі додаткового аналізу показників здоров’я населення, у гірських районах Закарпаття має певні особливості, котрі полягають у нижчих показниках захворюваності на ІХС та ГІМ порівняно з низинними районами. Разом з тим, показники серцево-судинної смертності у гірських районах Закарпаття в порівнянні з низинними районами є вищими.
2. Перебіг ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірської зони Закарпаття характеризується нижчими значеннями вмісту загального холестерину сироватки та меншою поширеністю гіперхолестеринемії.
3. Гемодинаміка при ПІК та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття, порівняно з жителями низовини, характеризується істотно більшими значеннями КСО і ММ та ІММ ЛШ. За відсутності ПІК, перебіг хронічної ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірської зони Закарпаття характеризувався вірогідно більшими значеннями КДО, КСО та гіршою скоротливою здатністю міокарда, причому ці відмінності не залежали від статі обстежених. Найбільш частим варіантом геометрії ЛШ при хронічних формах ІХС на тлі супутньої АГ у мешканців гірських районів Закарпаття є концентрична ГЛШ. Мешканцям гірських районів притаманні більш виразні розлади діастолічної функції ЛШ, котрі є більш глибокими після перенесеного ГІМ.
4. Згідно даних ДМ ЕКГ, показники, що характеризують ішемію міокарда, у мешканців гірської зони Закарпаття, хворих на хронічну ІХС та супутню АГ, суттєво не відрізняються від таких у мешканців низинних районів Закарпаття. Вегетативна регуляція серцевої діяльності у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів, порівняно з жите?