Реферат: Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония
Мышечная система
Мышечная система развита слабо, тонус мышц не нарушен.
Костно-суставная система и зубы
Осанка прямая, девочка развита пропорционально; голова округлой формы, без видимых деформаций.
Зубная формула:
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | IV | 5 | 6 | 7 |
Грудная клетка конической формы, без деформаций. Верхние и нижние конечности без искривлений; деформаций эпифизов в виде «браслетов», диафизов фаланг пальцев в виде «нитей жемчуга», вздутий ногтевых фаланг – «барабанных палочек» не выявлено. Форма суставов не изменена, подвижность – в полном объеме.
Органы дыхания
При осмотре цианоза носогубного треугольника нет, выделений из носа нет, носовое дыхание свободное; миндалины не изменены, гиперемии зева нет; грудная клетка нормостенической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных точках. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной. Границы и подвижность легких в пределах возрастной нормы. При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в левой подлопаточной области, в остальных точках выслушивания – дыхание везикулярное.
Сердечно-сосудистая система
Деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов нет. Относительные границы сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту, шумов нет, пульс 120 ударов в минуту, регулярный, хорошего наполнения и напряжения.
Органы пищеварения
Язык чистый, слизистая полости рта чистая, влажная. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации живот мягкий безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает.
Мочевыделительная система
Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4о С, слабость, недомогание, головную, боль.
Учитывая данные анамнеза об остром начале заболевания с повышения температуры тела, появления слабости, головной боли, першения в горле, сухого кашля; отсутствия эффекта от приема антибиотиков можно предположить наличие ОРВИ в начале заболевания. Также учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 28.11.06г о наличии левосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии и данных объективного обследования о наличии остаточных хрипов в подлопаточной области слева можно сформулировать предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.
Результаты лабораторных и дополнительных методов
исследований
Общий анализ крови от 29.11.06г
Гемоглобин 143г/л
Лейкоциты 6,0х109 /л
СОЭ 30мм/ч
Лейкоцитарная формула
| б | э | с | л | м |
| 1 | 1 | 60 | 30 | 8 |
Вывод: в крови ускорение СОЭ – может свидетельствовать о наличии воспалительного очага в организме, относительный нейтрофилез – наблюдается при воспалении и интоксикации.
Общий анализ крови от 11.12.06г
Гемоглобин 139г/л
Лейкоциты 6,6х109 /л
СОЭ 5мм/ч