Реферат: Острый, хронический гепатит

При пальпации печень, как правило, увеличена, уплотнена, умеренно болезненна. Край печени, закругленный вначале, в последующем заостряется, консистенция ее становится более плотной, а болезненность при пальпации может уменьшиться и даже исчезнуть. Нередко (до 20 %) прощупывается болезненная, гладкая, несколько уплотненная селезенка, выступающая на 1—2 см (реже больше) из-под края реберной дуги. Лучше и чаще удается прощупать селезенку по методу Сали (в положении больного на правом боку).

Характерно периодическое ухудшение состояния больных, причем усиление неприятных ощущений, нарастание диспепсических явлений сочетается с появлением субфебрильной, реже — более высокой температуры тела. В это время обычно усиливается или появляется болезненность (чувствительность) печени при пальпации.

При хроническом, особенно активном (агрессивном), гепатите отмечается нарушение функционального состояния печени. Для определения особенностей нарушения имеет значение морфологическое исследование пунктатов печени, полученных при помощи игловой биопсии, а также лапароскопическое исследование. Однако эти методы не могут быть рекомендованы для широкого практического применения. Большое значение имеет сканирование печени.

С практической точки зрения важно определение активности хронического процесса. К клиническим признакам активности хронического процесса относятся ухудшение самочувствия больного, появление или нарастание интенсивности боли в области печени, появление или усиление диспепсических явлений, субиктеричности, повышение температуры тела и т. д. Важное диагностическое значение имеют результаты повторного функционального исследования печени, в частности изменение белкового спектра сыворотки крови (гипопротеинемия, нарастание уровня γ-глобулинов), повышение уровня гликопротеидов, снижение алипопротеидов крови и т. д. Большое диагностическое значение в настоящее время придают результатам определения активности ферментов крови — «энзимологической биопсин печени» (Вроблевски). Так, активность хронического гепатита подтверждается повышением активности аминотрасфераз крови, повышением концент

радии фруктозобисфосфат-альдолазы, нарастанием уровня щелочной фосфатазы, снижением активности сывороточной холинэстеразы и пр. Имеют значение и другие показатели состояния функциональной способности печени, в том числе ее протромбинообразовательной и антитоксической функций. Как для определения функциональной способности печени, так и для решения вопроса об активности процесса необходимо проведение комплекса функциональных проб, результаты которых обязательно должны сопоставляться с клиническими данными. Известную диагностическую значимость представляет радионуклидное сканирование с введением коллоидного раствора ¹⁹⁸ Аu(рис.34).

Течениехронического гепатита определяется формой заболевания (агрессивный или персистирующий) и активностью процесса.

Персистирующий(доброкачественный) гепатит по клинике менее яркий, нежели агрессивный, степень его проявлений зависит от стадии заболевания. Течение чаще волнообразное, с повторными обострениями и относительно длительными ремиссиями.

Обычно больные в период обострения жалуются на постоянную тупую боль в правой подреберной области, нередко усиливающуюся после еды, диспепсические явления (горечь во рту, тошноту и др.). Наблюдается прогрессирующая общая слабость, раздражительность, нарушение сна.

Общее питание больных удовлетворительно и только при частых обострениях заболевания понижается, развиваются гипотрофия мышц и трофические изменения кожи.

При пальпации печень, как правило, увеличена, край уплотнен, закруглен, иногда заострен, почти всегда умеренно болезнен. Примерно в 20 % случаев можно прощупать безболезненную гладкую селезенку, выступающую на 1—2 см из-под левой реберной дуги.

В период обострения (активная фаза) в той или иной степени нарушаются различные функции печени. Чаще всего отмечаются билирубинемия, уробилинурия, нерезкая диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением а-и γ-глобулинов, патологические коагуляционные (осадочные) пробы (сулемовая, Вельтманна и др.). В редких случаях нерезко повышается содержание в крови аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В период ремиссии биохимические показатели, как правило, не нарушены. Могут иметь место лишь уробилинурия и незначительная диспротеинемия.

При гистологическом исследовании пунктата печени выявляется умеренная дистрофия гепатоцитов (жировая, зернистая), нерезкая реакция мезенхимы (ограниченные инфильтраты портальных трактов, гипертрофия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — купферовских клеток).

Активный (агрессивный) гепатит, как правило, сопровождается выраженной субъективной симптоматикой. Почти постоянно больные жалуются на неприятные ощущения в верхней половине живота, в частности в правой подреберной области. Чаще это ноющая боль, усиливающаяся в связи с погрешностями в еде (острые, жареные блюда), а также при физической нагрузке. Наряду с этим нередки различные диспепсические явления (горечь во рту, отрыжка, вздутие живота), зуд кожи, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль, часто артралгия.

При осмотре больных отмечаются субиктеричность кожи и склер, телеангиэктазии, эритема ладоней, выраженная гепато- и значительно реже спленомегалия. Кожные симптомы встречаются в 50—60 % случаев; отсутствие их не означает, что заболевание протекает менее тяжело.

По характеру течения активного гепатита выделяют два типа заболевания: с умеренно выраженной активностью и с резкой активностью, в том числе так называемые люпоидный и некротизирующий гепатит.

При активном гепатите обычно значительно нарушаются функции печени: повышается уровень конъюгированного билирубина сыворотки крови, увеличивается активность аминотрансфераз, наблюдается диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением α- и γ-глобулинов, изменяются показатели коагуляционных проб и др.

С еще более яркой клинической картиной протекает холестатическая форма активного гепатита, при которой наблюдается выраженная желтуха, периодическая лихорадка, резкий зуд кожи, нередко изменение ее (темная пигментация, ксантоматоз и др.).

При биохимическом исследовании сыворотки крови — выраженная билирубинемия, гиперхолестеринемия, повышенная активность щелочной фосфатазы, значительная диспротеинемия, β-липопротеинемия и др. В 30 % случаев хронический активный гепатит эволюционирует в цирроз печени (А. Ф. Блюгер).

При гистологическом исследовании ткани печени, полученной с помощью игловой биопсии, выявляются массивные клеточные инфильтраты портальных полей с внедрением их в ткань дольки печени, мелкоочаговый некроз в основном по ходу инфильтратов, развитие соединительнотканных фиброзных тяжей, пролиферация желчных капилляров.

Хронический холангиогепатит является частым заболеванием, развивающимся при длительном воспалительном процессе в желчных путях. Обычно преобладают жалобы на частую боль, возникающую в области печени, в связи с погрешностями в еде, сотрясением тела, физической работой в наклонном положении. Нередки диспепсические явления, снижение общего питания, быстрая утомляемость.

Наряду с умеренным снижением питания часто отмечается субиктеричность слизистой оболочки неба, значительно реже — склер. При физическом исследовании печени определяется ее увеличение, болезненность различной степени, уплотнение нижнего края. Болезненность печени иногда более выражена в зоне проекции желчного пузыря, иногда в области правой доли печени, причем места максимальной болезненности могут перемещаться. Заболевание обычно сопровождается периодической субфебрильной температурой.

При доуденальном зондировании закономерно наличие элементов воспаления в порциях желчи В и С, а холецистография свидетельствует о снижении концентрационной способности желчного пузыря (тень меньшей интенсивности). Функциональные пробы свидетельствуют о снижении функции печени. При исследовании пунктата печени отмечаются морфологические изменения в паренхиме и в интерстиции, а также в желчных путях.

Для хронического холангиогепатита характерно рецидивирующее течение с возможным постепенным исходом в холангитический цирроз печени.

Специфический хронический гепатит в настоящее время встречается редко и в основном бывает туберкулезным или сифилитическим.

Возможность развития туберкулезного гепатита в виде хронического диффузного воспаления печени вызывает сомнение: в большинстве случаев имеет место первичный милиарный туберкулез печени, весьма трудный для распознавания, либо туберкулезный гранулематоз.

При милиарном туберкулезе печени наблюдается общее тяжелое состояние больного со значительно выраженной лихорадкой, ознобом и профузным потом. Иногда наблюдается желтуха, закономерна субиктеричность склер и мягкого неба. Печень увеличена, уплотнена, при пальпации умеренно чувствительна. В диагностике существенную помощь оказывают результаты исследования пунктата печени, положительные туберкулиновые пробы; рентгенологически — увеличение интраторакальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Туберкулезный гранулематоз печени наблюдается в 25—50 % случаев туберкулеза легких (Е. М. Тареев, И. Е. Тареева).

Сифилитический гепатит может протекать в виде очагового гуммозного, развивающегося через 10—20 лет после перенесенного сифилиса и разлитого интерстициального воспаления печени.