Реферат: Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии
На первое место следует поставить второй фактор, так как врачу, обладающему современными знаниями в области антимикробной химиотерапии и клинической микробиологии, гораздо легче противостоять давлению как рекламы, так и пациентов.
Знание эпидемиологической ситуации в стационаре помогает разумно подойти к применению антибактериальной терапии, что позволяет уменьшить селекцию резистентных штаммов, снизить число случаев неоправданного назначения антибиотиков и расходы на них, повысить контроль за применением антибиотиков.
Знание эпидемиологической ситуации в стационаре невозможно без качественной работы лаборатории клинической микробиологии. Чтобы результаты микробиологических анализов были достоверными, необходимо применять микробиологические материалы высокого качества, стандартизировать методы анализа в соответствии с международными требованиями, проводить внутренний и внешний контроль качества.
Пероральная антибиотикотерапия
Большинство современных пероральных антибиотиков характеризуются широким спектром действия, высокой биодоступностью, а также малой кратностью приема, что позволяет их назначать изначально при лечении ряда инфекционных заболеваний. Снижение расходов в этом случае обусловлено разницей в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков, значительным снижением стоимости введения антибиотика, возможностью ранней выписки пациента из стационара, снижением риска развития нозокомиальной инфекции. Кроме того, лечение для пациента становится более комфортным.
Примерами данного подхода могут являться применение коамоксиклава, цефуроксима аксетила при инфекциях дыхательных путей, фторхинолонов при инфекциях мочевыводящих путей, макролидов, цефуроксима аксетила, коамоксиклава при инфекциях ЛОР-органов.
Ступенчатая терапия
Ступенчатая терапия - двухэтапное применение антимикробных препаратов с переходом от парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента.
Основная идея ступенчатой терапии заключается в том, что, если пациента можно эффективно лечить коротким курсом парентерального антимикробного препарата с последующим переводом на пероральный прием, то это может значительно уменьшить стоимость лечения, сократить срок пребывания пациента в стационаре при высокой клинической эффективности терапии. Накоплен опыт применения ступенчатой терапии при госпитальной пневмонии, инфекции урогенитального тракта, септицемии, инфекции кожи и мягких тканей, интраабдоминальной инфекции [ 1, 2].
Ступенчатая терапия имеет клинические и экономические преимущества как для пациента, так и для лечебного учреждения. Преимущества для пациента заключаются, во-первых, в уменьшении количества инъекций, что делает лечение более комфортным и снижает риск возникновения постинъекционных осложнений (флебиты, постинъекционые абсцессы, катетер-ассоциированные инфекции). Во-вторых, при положительной динамике заболевания и отсутствии показаний для пребывания пациента в стационаре он может быть выписан раньше и продолжать лечение в домашних условиях, что будет благоприятно сказываться на его психоэмоциональном состоянии, а также позволит снизить риск нозокомиальной инфекции.
Преимущества для стационара, где проводится ступенчатая терапия, складываются из следующих факторов:
снижения затрат в связи с меньшей стоимостью оральных антибиотиков ( табл.3);
снижение расходов при применении оральных антибиотиков, что связано с дополнительными затратами на введение парентеральных антибактериальных препаратов ( см. табл.1);
возможность более ранней выписки больного, так как прием оральных антибиотиков, как правило, не требует пребывания пациента в стационаре;
снижение риска возникновения нозокомиальной инфекции, включая постинъекционые осложнения.
Табл. 3. Стоимость отдельных антибиотиков, используемых при проведении ступенчатой терапии [4]
|
* Разница в стоимости парентеральных и оральныx препаратов за разовую дозу.
Короткие курсы антибиотикотерапии
Стандартные схемы антибактериальной терапии периодически пересматриваются в связи с ростом резистентности возбудителей и появлением новых препаратов, имеющих улучшенные фармакокинетические показатели, прежде всего более длительный период полувыведения и лучшую биодоступность. Примером нового подхода к химиотерапии являются короткие курсы применения антибиотиков. Как показали результаты проспективных клинических испытаний, их можно успешно применять при инфекциях ЛОР-органов (острый средний отит, острый синусит, тонзиллофарингит) [ 5- 7], инфекциях дыхательных (обострение хронического бронхита, внебольничные пневмонии) [ 8, 9] и мочевыводящих [ 10, 11] путей.
Рассмотрим в качестве примера применение короткого курса антибиотикотерапии при стрептококковом тонзиллофарингите. 10-дневный курс пенициллина является золотым стандартом для лечения стрептококкового тонзиллофарингита с 1951г. Несмотря на то, что этот антибиотик выдержал испытание временем и остается эффективным у большинства пациентов, носительство (3-гемолитического стрептококка группы А сохраняется в 5-35% случаев, что говорит о бактериологической неэффективности пенициллина [12].
Возможными причинами клинической неэффективности стандартного 10-дневного курса пенициллина являются: низкий уровень соблюдения пациентами режима лечения, колонизация ко-патогенами, эрадикация непатогенной "защитной" микрофлоры ротоглотки, ослабление иммунного ответа при раннем начале антибиотикотерапии, переход в носительство [13]. Клинически доказанной альтернативой традиционному 10-дневному курсу пенициллина при стрептококковом тонзиллофарингите являются, например, короткие курсы цефалоспорина II поколения цефуроксима аксетила (4 дня) [14], а также антибиотиков из группы макролидов - азитромицина [15], спирамицина [16].
Короткие курсы антибиотикотерапии при высоком уровне клинической эффективности обладают следующими преимуществами:
улучшается соблюдение пациентами режима лечения;
снижается стоимость лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение, а также возможного сокращения срока госпитализации;
снижается риск развития нозокомиальной инфекции, включая постинъекционные осложнения.
Антибиотикопрофилактика в хирургии
По зарубежным данным, развитие раневой инфекции способствует удлинению сроков пребывания больного в стационаре на 1 нед, что приводит к увеличению стоимости лечения на 10-20% [17]. В настоящее время никто не ставит под сомнение преимущества периоперационной антибиотикопрофилактики. В литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а какой препарат выбрать, чтобы добиться максимальной клинической и фармакоэкономической эффективности. В то же время многие российские хирурги не почувствовали преимуществ антибиотикопрофилактики. Во многом это связано с тем, что "антибиотикопрофилактика" начинается после окончания операции, когда больной поступает в палату. Обычный ее курс составляет 5-7 дней и включает в себя наиболее доступные антибиотики, такие как бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды. Лишь в отдельных стационарах используются протоколы периоперационной профилактики с введением первой дозы препарата перед началом операции.
Экспериментальные работы были подтверждены результатами рандомизированных контролированных проспективных клинических испытаний. В работе D.Classen [18] показано, что, если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 ч до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1ч ( рис.1).
Рис. 1. Частота послеоперационной раневой инфекции (в %) в зависимости от времени между введением антибиотика и началом операции [18]
Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% при введении через 8-9 ч после разреза, причем чем позже после начала операции начата антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.