Реферат: Ожоги и поражения электрическим током
Так, у пациента с ожогом передней поверхности туловища (18 %), промежности (1 %) и циркулярным ожогом левого бедра (9 %) общая площадь поражения составляет 28 % ПТ.
Для определения площади ожога у младенцев и маленьких детей используется схема Lund и Browder (рис. 140.2), при этом расчет производится с учетом возраста пострадавшего. Например, у взрослого площадь головы составляет 9 % ПТ, а у новорожденного — 18 %.
На той же схеме могут быть отмечены и другие сопутствующие повреждения: переломы, ссадины, рваные раны и т. д. Такая схема является составной частью истории болезни.
Глубина ожога зависит от степени разрушения тканей. При ожоге I степени повреждения ткани минимальны, наблюдаются деструкция наружного слоя эпидермиса, покраснение кожи, болезненность и легкая отечность. Заживление обычно происходит в течение 7 дней с характерным шелушением кожи.
При ожоге II степени поражение тканей распространяется на дерму, не затрагивая, однако, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Эти придаточные структуры покрыты эпителием, при пролиферации которого происходит закрытие пораженного участка кожи. Эпителизация ожоговой раны обычно наблюдается на 14—21-й день. Ожоги II степени характеризуются наличием пузырей, а также красных или белесоватых участков, исключительно болезненных при прикосновении. При разрыве пузырей обнажается влажная ярко-красная поверхность.
При ожогах III степени кожа имеет жемчужно-белую окраску или полностью обуглена. Вследствие разрушения всех слоев кожи, включая нервные окончания, область ожога нечувствительна к боли или прикосновению. Достоверный признак ожога III степени — выявление просвечивающихся через кожу тромбированных венозных сосудов. Ввиду полной деструкции всех слоев кожи заживление таких ожогов происходит только при пересадке кожного лоскута или с образованием грубых рубцов.
Ожоги, получаемые при пожаре в замкнутом пространстве или при горении токсических химических или пластических материалов, могут сопровождаться поражением верхних и нижних отделов дыхательных путей. Клиническими признаками такого поражения являются ожог лица, наличие обожженных волос на лице или в носовых ходах и мокроты, содержащей сажу, а также респираторный дистресс-синдром или свистящее дыхание. В результате вдыхания паров или химических веществ может возникнуть отек трахеи и бронхов, изъязвление слизистой оболочки или бронхоспазм. Наличие химикалиев во вдыхаемом дыме обычно приводит к поражению альвеол. Отечность и нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны обусловливает развитие гипоксии или отека легких.
2. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Службы неотложной помощи должны располагать специальными схемами (или картами) для оценки степени тяжести и сложности ожоговых повреждений. Как правило, все основные ожоги лечатся в ожоговом центре. Лица с умеренными и неосложненными ожогами могут лечиться в госпитале общего профиля, где имеются необходимые условия для ведения таких пациентов, или же направляются в ожоговый центр. Небольшие ожоги можно лечить в отделении неотложной помощи, в клинике или амбулатории.
При первичном осмотре пострадавшего оценивается состояние его дыхательных путей, дыхания и кровообращения, затем выявляются скрытые повреждения. После этого пациента обертывают чистой, сухой простыней. Мази или кремы наносить не следует, загрязнение раны должно быть сведено к минимуму.
Лед ни в коем случае нельзя помещать непосредственно на ожоговую поверхность, поскольку холодовое повреждение может увеличить глубину ожоговой раны. Небольшие ожоговые поверхности можно покрыть пузырем с ледяной водой или с солевым раствором. При обширных ожогах использование пузырей с охлажденным солевым раствором может привести к гипотермии, что весьма нежелательно. Решение о внутривенном введении жидкостей или обезболивающих препаратов принимается персоналом службы неотложной помощи по согласованию с врачом медицинского контроля. Такие решения влияют на сроки транспортировки пострадавших.
Во время транспортировки все пострадавшие должны получать кислород. Кроме того, следует обеспечить контроль температуры тела, а также дыхания, жизненно важных функций и уровня сознания пациента. В городе пациент может быть направлен непосредственно в ожоговый центр, если ожог требует специализированного лечения. В пригородной зоне или в сельской местности пациент транспортируется сначала до ближайшего пункта неотложной помощи, который способен стабилизировать состояние пострадавших от ожогов. Впоследствии при необходимости осуществляется госпитализация в региональный ожоговый центр.
3. ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Сразу же по прибытии в отделение неотложной помощи оценивается состояние дыхательных путей, а также дыхания икровообращения. Необходимо проведение обследования с целью выявления скрытых повреждений. В случае подозрения на поражение легких вследствие вдыхания дыма или при наличии тяжелого ожога лица, который может привести к отеку и обструкции верхних дыхательных путей, необходима интубация трахеи. При этом следует учитывать степень отека и обструкции. Интубацию лучше провести в ранний период, прежде чем отек устранит анатомические ориентиры в гортани, сделав процедуру невыполнимой. Смертность пациентов, подвергающихся экстренной трахеостомии, значительно превосходит осложнения, возникающие при интубации трахеи.
Для оценки функции альвеол необходимо получение рентгенограмм грудной клетки и результатов анализа газов артериальной крови. Состояние трахеи и бронхов оценивается при фибробронхоскопии. Гипоксия устраняется с помощью интубации, подачи кислорода в высокой концентрации и проведения ИВЛ с положительным давлением при частом контроле уровня газов артериальной крови. Кроме того, определяется уровень карбоксигемоглобина. Катетер вводится в периферическую вену. Установление центрально-венозного катетера в начальную фазу реанимации обычно не требуется, но введение широкопросветного катетера (№ 18 или более) необходимо, поскольку это обеспечивает быстрое поступление жидкости в сосудистое русло.
Ожог сопровождается расширением сосудов и истечением плазмы через все капилляры поврежденных тканей, что приводит к уменьшению внутрисосудистого объема. Чем обширнее ожог, тем больше потеря внутрисосудистого объема. Таким образом, раннее лечение включает введение адекватного количества лактата Рингера для восстановления циркулирующего объема плазмы. Для лечения ожогового шока предложен ряд схем введения жидкости (табл. 2).
Современные схемы лечения ожогового шока в первые 24 часа
Схема Parkland
Ввести 4 мл лактата Рингера из расчета на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное количество — в следующие 16 часов
Схема Brooke
Ввести 3 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента площади ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов
Рекомендуемая схема введения жидкости
Ввести 2—4 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в первые 8 часов после ожога, а остальное — в следующие 16 часов.
В 1978 году в Национальном институте здравоохранения состоялась конференция, посвященная лечению ожогов, материалы которой были опубликованы в ноябрьском номере JournalofTrauma (1979). На конференции были рекомендованы схемы инфузионной терапии, которые приведены в табл. 2. Для начальной реанимации всех пациентов с ожогами рекомендуется использование раствора рингеровского лактата.
У пациентов с умеренными или обширными ожогами устанавливается катетер в мочевой пузырь и контролируется почасовой диурез. Количество вводимой внутривенно жидкости регулируется с целью его поддержания на уровне 30—50 мл/ч у взрослых и 1 мл/кг в час у детей с массой тела менее 30 кг.
При определении площади пораженной поверхности у пациентов с обширными ожогами очень важное значение имеет сохранение тепла (ввиду быстрого развития гипотермии).
Для уменьшения боли и беспокойства внутривенно вводятся небольшие дозы морфина (2—4 мг), если нет противопоказаний ввиду наличия других повреждений, таких как травма живота или головы. Следует избегать внутримышечного введения препаратов (за исключением профилактики столбняка) ввиду их недостаточной и неравномерной абсорбции из мышц у пациентов в шоковом состоянии.
Всем пациентам с ожогами внутримышечно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина. В случае каких-либо сомнений в отношении предыдущей иммунизации внутримышечно вводят в противоположную конечность 250 ЕД человеческого гипериммунного столбнячного глобулина. Пациентам с небольшими ожогами (и при наличии уверенности в выполнении предписания) можно назначить повторную дозу (0,5 мл) столбнячного анатоксина через 2 недели.
Так как при шоке имеет место парез желудка с сопутствующей кишечной непроходимостью, пациентам с умеренными иобширными ожоговыми поражениями необходимо ввести назогастральный зонд. Декомпрессия желудка во избежание его разрыва обязательно проводится перед эвакуацией пациента воздушным транспортом.