Реферат: Патогенез венозного тромбоза. Клиника тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Ишемический венозный тромбоз
Основными методами специальной диагностики венозного тромбоза являются:
1) дуплексное (триплексное) сканирование;
2)рентгеноконтрастная нисходящая или восходящая флебография;
3)радионуклидная флебография Тс99 m (пертехнетата натрия)в случае непереносимости рентгеноконтрастных веществ,
4)сканирование с фибриногеном, меченым I131 .
Допплеровское ультразвуковое исследование может определили отличить ток крови от стаза в больших венах и указывает на проходимость вены или ее обструкцию. Исключая мышечные и глубокую вены бедра, все крупные вены нижней конечности могут быть оценены с помощью дуплексного сканирования. Хотя при использовании этого метода могут быть псевдонегативные результаты, он является простым и быстрым в скрининговых исследованиях и его точность достигает 85-90%. Исследование неиивазивно, недорого и при необходимости может быть повторено. Отрицательный результат этого исследования не позволяет полностью исключить диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей при наличии типичной клинической картины. Необходимо произвести онкопоиск и исключить другие возможные поражения как факторы риска тромбообразования.
Восходящая флебография производится в вертикальном положении пациента путем введения контрастного вещества в вену тыла стопы. Затем выполняется серия рентгенограмм, отражающих состояние вен голени, бедра и подвздошных вен. Кардинальными признаками венозного тромбоза являются: наличие дефектов наполнения (тромбов); внезапный обрыв столба контраста; отсутствие заполнения всей венозной системы, а также отклонение или извращение кровотока. Однако при данном исследовании могут контрастироваться не все вены конечности: прежде всего — венозные синусы икроножных мышц (являющиеся наиболее распространенными местами тромбоза) и глубокая вена бедра, которая визуализируется лишь в 50% случаев. Все же флебография позволяет выявлять тромбы в 90% случаев и является, вероятно, наиболее точным методом диагностики венозных тромбозов нижних конечностей. Если она правильно выполнена, отсутствие отмеченных признаков по существу исключает тромбоз. Поскольку флебография — инвазивная процедура (возможность развития тромбоза синусов икроножных мышц), она не может часто применяться и не подходит для скрининга.
Радиоизотопная флебография: циркулирующий фибриноген, меченый I131 , инкорпорируется во вновь образующиеся тромбы, которые могут быть определены при наружном сканировании вен. Однако он не позволяет определить ранее образовавшиеся тромбы, которые неактивно накапливают фибриноген. Исследования показали, что у 30-60% больных после хирургических операций возникают тромбы в глубоких венах. Клинические признаки венозного тромбоза присутствуют лишь у 5-10% таких больных. До 90% тромбов, определяемых этим методом, ограничиваются областью икры и не опасны, но около 20% таких тромбозов распространяются на подколенную и бедренную вены, где они дают клинические проявления и потенциальную опасность тромбоэмболии. Этот метод является самым чувствительным для определения венозных тромбозов, но его использование в диагностике ограничено из-за длительности выполнения (12-24 ч). Преимуществом этого теста является возможность повторения несколько раз в течение суток, при этом можно проследить динамику тромбоза.
Дифференциальный диагноз
Причинами тромбоза глубоких вен нижних конечностей могут быть доброкачественные и злокачественные образования, преимущественно, малого таза, а также аневризмы брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий, подколенные кисты, беременная матка. Среди злокачественных опухолей преобладают рак сигмовидной кишки, яичника, почки и надпочечника, поджелудочной железы, шейки матки или забрюшинная саркома. К другим причинам относят ретроперитонеальный фиброз и ятрогенные повреждения вен.
Характерный для глубокого венозного тромбоза отек конечности возможен при хроническом лимфостазе (слоновости), целлюлите, контузии икроножный мышцы или разрыве сухожилий стопы. Контузия икроножной мышцы или разрыв сухожилий стопы могут дать отек, боли и болезненность в этой области. Острое начало симптомов, возникших во время выполнения упражнений и экхимозы в области икры подтверждают мышечное происхождение этих симптомов.
В некоторых случаях требуется выполнение флебографии для установления правильного диагноза, чтобы избежать ненужной антикоагулянтной терапии и госпитализации. Двусторонний отек нижних конечностей обычно обусловлен сердечной или почечной недостаточностью или гипоальбуминемией.
Кроме того, боли могут быть вызваны периферическим невритом, пояснично-крестцовым радикулитом, артритом и бурситом. При нарушении проходимости артерий нижних конечностей также возникают боли, но без отека и расширения поверхностных вен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.