Реферат: Полип анального отдела прямой кишки

ЦП – 0,69

Лейкоциты – 6,1·10 9 г/л

Палочкоядерные – 1%

Сегментоядерные – 37%

Лимфоциты – 63%

Моноциты – 4%

Тромбоциты - 327·105 г/л

СОЭ – 15 мм/ч

Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.

Заключение: Полип recti.

Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено

Дневники курации

7.02.08

Больная поступила с подозрением на Cancer сигмовидной кишки. Данные присланы из ЦРБ (снимки низкого качества). Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота, чаще после еды, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,9. Планируется обследование в ООД. 9.02.08.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство тяжести над лоном, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,8.

Выписной эпикриз (рекомендации)

Больная - 68 лет, поступила в ООД 6.02. 2008 по направлению районной поликлиники с жалобами на периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода, плохой, тревожный сон. При осмотре и физикальном исследовании: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический Рост - 160 см., вес - 48 кг. Температура тела - 36,6 °С. Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном

Больная обследована. БАК: Общий белок – 61 г/л; Мочевина-8,4 ммоль/л; Билирубин общий 16,6 мкмоль/л; Глюкоза – 3,5 ммоль/л.; АЛТ-0,21, АСТ-0,18мкт/л; фибриноген-3,9; ОАК: Гемоглобин – 110 г/л; Эритроциты – 3,7·1012 г/л; ЦП – 0,69; Лейкоциты – 6,1·10 9 г/л; Палочкоядерные – 1%, Сегментоядерные – 31%; Лимфоциты – 63%; Моноциты – 4%; СОЭ – 15 мм/ч.

Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.

Заключение: Полип recti.

Ирригоскопия (30.01.08): Заключение: Заболевание сигмовидной кишки. Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено

На основании полученных данных больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания: Полип анального отдела прямой кишки.

Сопутствующий диагноз: Полидефицитная анемия

Больная выписана 16.02.08 в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано: Ферроплекс 2 др х 2 р/д в течение месяца, Феррум лек 2,0 в/м №5,VitB12 1 ml в/м 2 раза в нед. № 10.

Т. к размер полипа не превышает 0,5 см и микроскопическое исследование полностью исключает злокачественную опухоль, то удалять ее не обязательно. Больная подлежит диспансерному наблюдению у проктолога и периодическому эндоскопическому обследованию через 6 месяцев.

Прогноз (ближайший и отдалённый): для жизни благоприятный, для здоровья благоприятный, для трудовой деятельности благоприятный.

Использованная литература

1. Шайн А. А Онкология. Тюмень. “Академия”. 2004. с.389-411