Реферат: Пороки развития бедра
Операция стимуляции заключается во введении костных штифтов, размером 3–4 см, толщиной 0,4–0,5 см, вблизи ростковых зон проксимального и дистального эпифизов. Обязательным условием этих операции является наличие рентгенограмм обоих бедер на одной пленке и последующие контрольные аналогичные снимки, сделанные в абсолютно тех же условиях, чтобы определить, на сколько сантиметров выросла укороченная конечность после стимуляции и здоровая за определенный временной промежуток.
Проведенные нами экспериментальные исследования на 120 белых крысах, которым осуществляли аналогичную операцию, подтвердили стимулирующее действие на ростковую зону вводимых трансплантатов.
Опыты проводили на крысятах месячного возраста с укороченными конечностями от рождения. Модель врожденного порока получена путем внутрибрюшинного введения беременным крысам – самкам на 9–13‑й день беременности 6‑меркап-топурина. У рожденного ими потомства выявлялись врожденные дефекты конечностей. Эти крысята и отбирались для опыта.
Стимулирующее действие трансплантатов на ростковую зону проявляется усилением новообразования клеточных элементов эпифизарного хряща, что ведет к ускорению формирования костных трабекул вблизи ростковой зоны и способствует интенсификации роста костей в длину.
Присутствие костных трансплантатов вблизи зоны роста в первые недели ведет к утолщению пролифератив-ного слоя, в более поздние сроки – дегенеративного слоя эпифизарного хряща. Усиленная пролиферация клеточных элементов эпифизарного хряща ведет к общему утолщению ростковой зоны, а также к появлению различной величины' островков размножения как в пролиферативном, так и в дегенеративном слоях. Кроме того, при введении костных штифтов отмечалось замедление сроков закрытия ростковых зон, то есть удлинялось время ее активного функционирования. Эффект стимулирования роста эпифизарного хряща следует объяснить не только влиянием нейрогуморальных факторов, но и усилением местной гиперемии, возникающей в зоне имплантации.
Метод стимуляции роста бедренной кости, произведенный в первые месяцы и годы жизни ребенка, позволяет предотвратить или снизить дальнейшее прогрессирование его укорочения. Стимуляцию роста длинных трубчатых костей следует расценивать как самостоятельный метод при укорочении конечности, не превышающем 4 см, и как вспомогательный – при значительном укорочении для подготовки к проведению хирургических вмешательств, направленных на выравнивание длины конечностей.
Метод биогенной стимуляции как безопасный, технически простой, не дающий осложнений, не влияющий на общее состояние организма и ускоряющий рост костей в длину, может быть рекомендован для широкого внедрения в практику ортопедотравматологических учреждений, где осуществляется лечение детей с врожденным недоразвитием конечностей.
Укорочение бедра, начиная с 5–6‑летнего возраста, можно устранить с помощью аппарата Илизарова. Для этой цели проводят 2 спицы через дистальный эпифиз бедренной кости, 2 – за диафиз. Постепенное вытяжение области ростковой зоны вызывает ее эпифизеолиз, в области которого появляется костная ткань при продолжающейся функции ростковой зоны.
Таким методом можно достигнуть удлинение бедра в пределах 6–8 см и более.
При резком укорочении бедра, когда никакое удлинение невозможно, проводят либо ампутацию стопы с последующим протезированием, либо артродезируют короткое бедро с голенью, получая, таким образом, длинную культю. При этом необходимо произвести деротационную остеотомию на 180°.
Укорочение бедра можно компенсировать различными ортопедическими аппаратами или обувью с двойным следом. Но эти аппараты и обувь тяжелы и неудобны, а главное, косметически не эстетичны. Больные, особенно женщины, неохотно ими пользуются, поэтому основным лечением при врожденном укорочении бедра должно стать не протезирование, а выравнивание длины конечности либо за счет удлинения короткого бедра, либо за счет укорочения здорового.
При уродующей резкой деформации – ампутация и протезирование или только протезирование. При частичном дефекте бедра – костнопластические восполняющие и корригирующие операции. Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие группы:
1. Сегментарная остеотомия для удлинения укороченного бедра и исправления его оси с фиксацией фрагментов интрамедуллярным стержнем или гвоздем без или со «вставочным трубчатым фрагментом»; Е. П. Меженина.
2. Удлиняющие операции с помощью аппарата Илизарова или Гудушаури в 2 вариантах: рассечение бедренной кости косое или Z‑образное.
3. Пересадка гомотрансплантатов при отсутствии проксимального конца бедренной кости или замена его искусственным суставом.
Ловет и Джонс, Кадивилла, Фрейберг, Магнусон предложили удлинять укороченное бедро путем остеотомии с одномоментным скелетным вытяжением и последующим наложением гипсовой повязки в положении растяжения. Путти производил ту же операцию, но после остеотомии и вытяжения фиксировал фрагменты бедра двумя гвоздями. Аналогичные операции делали Аббат и Крего, используя 4 гвоздя. Кампер, Бост и другие внесли некоторые изменения в эти операции, оставив тот же принцип. Все эти предложения оказались малоприемлемыми и не получили широкого распространения, тем более что предпринимались такие лечебные мероприятия обычно не ранее 12–14‑летнего возраста и были малоэффективными.
Появились сторонники выравнивания длины конечности за счет укорочения здоровой ноги. Эту операцию более 100 лет тому назад предложил Rizolli. Его последователями были Soyer, Akkesandry, Б. Бойчев и другие. В России аналогичные операции предложили и выполнили Богораз, Португалов и др.
Мы разделяем точку зрения ряда авторов о целесообразности проведения таких операций и считаем, что «страх» получить после укорочения неполноценную конечность ни на чем не основан. Такая операция показана во всех случаях врожденного укорочения конечностей, если разница в длине превышает 10–12 см. Мы разработали новый тип оперативного вмешательства для выравнивания длины конечностей при укорочении одной из них. Предлагаемая операция удлинения нижних конечностей с помощью ауто- или гомопластического «вставочного фрагмента» состоит из 2 этапов.
I этап – остеотомия укороченного бедра и скелетное вытяжение большими грузами в течении 3– 4 недель для удлинения мягких тканей и получения диастаза между фрагментами остеотомированного бедра.
II этап – укорочение здорового бедра на 5–6 см с последующей фиксацией его гвоздем Кюнчера, ЦИТО или Ф. Р. Богданова. Иссеченный фрагмент помешают в холодильник для консервирования на 3–4 недели.
Ill этап – операция на укороченной конечности – вставление фрагмента, взятого, как указано выше, из здорового бедра, в место образовавшегося диастаза в укороченном бедре после его остеотомии и растяжения. «Вставочный фрагмент» фиксируется стержнем Ф. Р. Богданова или гвоздем ЦИТО.
Такая операция позволяет выравнивать длину конечностей при их разнице в 10–12 см.
Если по техническим причинам аутотрансплантат не может быть использован, то для указанной цели может быть использован трансплантат длиной 5–6 см, взятый из бедренной кости трупа человека с сохранением его цилиндрической формы. По той же методике его вводят в образовавшийся дефект после I этапа операции на укороченной бедренной кости и фиксируют металлическим гвоздем.
В 1963 г. применение цилиндрического гомотрансплан-тата для удлинения бедра осуществил И.С. Вассерштейн в его модификации с применением сконструированного им аппарата дистракционно-компрессионного назначения. У 22 из 150 больных, прооперированных таким способом, укорочение конечности было врожденным. Полученный результат от этих операций был вполне удовлетворительным.
Кроме этого метода, можно пользоваться удлинением бедра с помощью аппарата Гудушаури или Илизарова. Благоприятные результаты таких операций у больных с укороченными конечностями свидетельствуют об их рациональности. Операция освобождает больных от необходимости ношения тяжелых аппаратов и специальной обуви, улучшает функциональные и косметические исходы.
Предлагаемое оперативное вмешательство следует проводить в раннем детском возрасте, начиная с 4– 5 лет, что дает возможность предупредить неправильное развитие сосудисто-нервного пучка, которое часто становится препятствием к максимальному удлинению укороченной конечности у детей старшего возраста.
Врожденный вывих бедра. К числу врожденных пороков развития следует отнести вывих бедра. Что касается вывиха бедра в тазобедренном суставе, то это весьма редкая патология, которую отметил М. В. Волков, а именно: истинный тератогенный вывих встречается в пропорции 1: 11 118 родов. Чаще всего встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава – 248 на 16 000 родов, которую нельзя отнести к уродствам.
Что касается истинного врожденного вывиха бедра, то он чаще бывает односторонним и левосторонним. По нашим данным, у девочек врожденный вывих бедра возникает в 7 раз чаше, чем у мальчиков. Прямая наследственная передача вывиха бедра отмечена у 25% больных.
Клиника. Врожденный вывих бедра характеризуется хромотой, укорочением ноги на вывихнутой стороне, ее наружной ротацией. Классическим признаком вывиха бедра является симптом Тренделенбурга – опускание ягодицы на здоровой стороне при опоре на вывихнутую ногу и утиная походка – при двустороннем вывихе.