Реферат: Постгастрорезекционные осложнения (болезни оперированного желудка)

Дефекты жевательного аппарата, нерегулярная, поспешная еда, употребление значительных количеств приправ, крепких растворов алкоголя также, очевидно, могут способствовать возникновению рака желудка.

Однако все эти факторы нельзя рассматривать как вызывающие рак и отождествлять с этиологическими. Они являются теми факторами риска, которые, особенно при их сочетании, существенно повышают опасность заболевания раком желудка.

Получены достаточно убедительные данные о роли предопухолевых заболеваний в возникновении рака желудка. Из предраковых заболеваний желудка прежде всего следует назвать хронический гастрит. Хотя окончательно не установлено, как часто и какие именно его формы служат почвой для развития рака желудка, однако отрицать роль хронического гастрита как предопухолевого состояния нет оснований. Наибольшее значение в этом отношении имеет атрофический гастрит с явлениями перестройки эпителия, в частности кишечной метаплазии поверхностного эпителия. Такая кишечная метаплазия слизистой оболочки встречается при раке желудка наиболее часто. Очевидно, некоторые особенности питания могут способствовать изменению слизистой оболочки, а затем развитию рака желудка. Наличие атрофических изменений объясняет, почему развитию рака желудка часто предшествует снижение желудочной секреции. Значение изменений слизистой оболочки желудка в возникновении рака видно и на примере нернициозной анемии, при которой постоянно развивается атрофический гастрит. Среди больных пернициозной анемией, которую следует рассматривать как предраковое заболевание, рак желудка встречается намного чаще, чем среди остального населения.

Значительную опасность в отношении злокачественного перерождения представляют такие доброкачественные опухоли желудка, как аденомы. Доброкачественные аденомы (полипы) превращаются в рак, очевидно, достаточно часто. По мнению различных авторов, частота такого превращения колеблется от 12— 15 до 60 %. Особенно большую опасность представляют множественные полипы. Из одиночных полипов чаще оказываются злокачественными крупные, имеющие диаметр более 2 см. Другие доброкачественные опухоли желудка превращаются в злокачественные значительно реже.

Предраковым заболеванием является и язвенная болезнь желудка. Однако решение вопроса о развитии рака желудка из язвы в каждом отдельном случае встречает значительные затруднения. Это связано со сложностью дифференциации превращения доброкачественной язвы в рак с развитием первично-язвенной или язвенно-инфильтративной формы рака. Очевидно, возможность злокачественного перерождения язв желудка многими исследователями преувеличивалась. Все же в сравнительно небольшой части случаев (по мнению большинства авторов, в 1—2 % случаев) язва желудка, в частности каллезная, подвергается злокачественному перерождению.

При язвенной болезни желудка часто наблюдается картина хронического гастрита с явлениями перестройки слизистой оболочки. Такой гастрит, в свою очередь, можно рассматривать как предраковое состояние, следовательно, опухоль в желудке может развиться независимо от уже имеющейся язвы.

Заболеванием, которое рассматривают как предраковое, является и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Анатомо-гистологические формы рака желудка. Клинические проявления в течении рака желудка в значительной степени определяются локализацией, гистологическим строением и характером роста опухоли. Рак желудка почти в ³ /₄ случаев локализуется в дистальной трети этого органа.

Чаще наблюдаются опухоли с выраженной наклонностью к железистым формированиям — классические аденокарциномы. Они обычно четко отграничены от окружающих тканей, имеют форму гриба или блюдца, легко изъязвляются. В то же время аденокарциномы отличаются сравнительно поздним и чаще регионарным метастазированием в лимфоузлы, печень.

Опухоли, не имеющие четких границ, диффузно охватывающие значительные площади, а иногда и весь Желудок,· чаще оказываются фиброзным раком — скирром (преобладает соединительно-тканная строма) или коллоидным раком с наклонностью к слизистому перерождению. Развитие скирра может сопровождаться резким сморщиванием желудка, потерей перистальтики.

Наиболее злокачественными, рано дающими метастазы в различные органы и особенно в брюшину, являются коллоидные и медуллярные формы рака.

Метастазирование рака желудка происходит по лимфатической и кровеносной системам. В первом случае не только поражаются ближайшие к желудку лимфатические узлы, но метастазы распространяются и вниз, вдоль аорты, и вверх, в средостение, в область шеи, в том числе в расположенную за левой ключицей «вирховскую железу». Распространяясь по кровеносным путям, метастазы поражают прежде всего печень, реже легкие, почки, плевру. Поражение яичников бывает парным (опухоль Крукенберга).

Нередко отмечается распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата.

В части случаев, особенно при больших раковых опухолях кардиального отдела, дна желудка, метастазов не бывает, и больные погибают от истощения и кровотечения при распаде опухоли.

Клиника. Рак желудка отличается значительным разнообразием клинических проявлений, которые условно могут быть разделены на местные и общие симптомы и синдромы (В. Н. Иванов). Местные проявления заболевания связаны с развитием патологического процесса в желудке, с нарушением функции других органов пищеварительной системы. Это диспепсический синдром, включающий потерю аппетита, саливацию, отрыжку, тошноту, срыгивание, иногда рвоту, чувство полноты, тяжести в надчревной области. Вначале эти симптомы могут быть неотчетливыми, и больные жалуются только на неприятные ощущения (дискомфорт) в надчревной области.

Выраженность отдельных симптомов весьма различна. Наиболее часто и рано появляется нарушение или потеря аппетита. Значение этого симптома особенно возрастает при появлении его у человека, ранее не страдавшего каким-либо заболеванием органов пищеварения. Отмечается своеобразная рвота слизисто-водянистым содержимым или съеденной пищей.

Развитие опухоли в кардиальном отделе желудка довольно рано может проявиться дисфагией. Последняя обычно носит типичный для органического сужения характер и заключается в затруднении глотания твердой пищи.

Частым, но далеко не обязательным при раке желудка является болевой синдром. Боль локализуется преимущественно в верхнем отделе живота, носит ноющий, более или менее постоянный характер, может усиливаться после приема грубой пищи. В отличие от язвенной болезни, при раке желудка отсутствует выраженная периодичность боли в течение суток, сезонность, отчетливая зависимость от приема пищи. Боль при раке желудка имеет больше общего с болевым синдромом при хроническом гастрите. У части больных боль отсутствует или появляется только в поздних периодах заболевания. В некоторых случаях, особенно при первично-язвенной форме рака желудка, болевой синдром по своей характеристике может напоминать язвенную болезнь (В. X. Василенко).

При наличии хронических заболеваний желудка и других органов системы пищеварения врача всегда должно настораживать появление новых симптомов, изменение клинических проявлений заболевания.

Среди общих симптомов, часто наблюдаемых при раке желудка, на первое место следует поставить адинамию, быструю утомляемость, снижение работоспособности, особенно если они появились у ранее здорового лица.

При опросе больного нужно обращать внимание на наличие недостаточно ярко выраженных, незначительных симптомов и нарушений как со стороны желудка и системы пищеварения, так и общего состояния больного. Такой синдром «малых признаков» (А.И. Савицкий) имеет существенное значение для диагностики более ранних стадий рака желудка. Во многих случаях нет параллелизма между клиническими проявлениями и длительностью заболевания, морфологическим развитием опухоли.

Общий вид больного раком желудка в раннем периоде болезни часто не изменен. Однако уже в этом периоде может отмечаться бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Позже кожа приобретает восковой или желтовато-землистый оттенок. Уменьшается блеск и живость глаз. С прогрессированием заболевания развивается кахексия, внешний вид больного раком желудка становится достаточно характерным.

В некоторых случаях довольно ранним проявлением заболевания могут быть отеки — от небольшой пастозности голеней, стоп, лица до значительных отеков, анасарки, скопления жидкости в серозных полостях тела.

Физическое исследование органов брюшной полости позволяет прощупать опухоль, если она имеет значительные размеры (несколько сантиметров в диаметре) и расположена в нижних отделах желудка (пилорическом, антральном). Опухоли, расположенные в верхних отделах желудка (кардиальном, фундальном, на задней его стенке), обычно недоступны для пальпации. Пальпируемость опухоли зависит также от ее гистологического строения. Наиболее часто удается прощупать скиррозные опухоли.

Пальпацию желудка необходимо проводить в различных положениях больного, в том числе и в вертикальном.

При обнаружении опухоли в области желудка необходимо дифференцировать ее с опухолями соседних органов — левой доли печени, сальника, поперечной ободочной кишки, селезенки, поджелудочной железы. Для этого необходимо наряду с данными пальпации органов брюшной полости учитывать результаты других исследований.

Наличие пальпируемой опухоли желудка еще не говорит о стадии заболевания, о возможности или невозможности радикального оперативного лечения. Возможны случаи, когда больной с отчетливо прощупывающейся опухолью пилорического отдела желудка может быть радикально прооперирован, в то время как не определяемая при пальпации опухоль кардиального отдела оказывается неоперабельной.

Как и при других онкологических заболеваниях, для диагностики рака желудка и особенно для решения вопроса о возможности оперативного лечения большое значение имеет обследование периферических лимфатических узлов. Метастазы в прямокишечно-пузырное углубление у мужчин и в прямокишечно-маточное углубление, яичники (опухоль Крукенберга) у женщин обнаруживаются при пальцевом исследовании через прямую кишку или при гинекологическом исследовании.

Печень — орган, наиболее часто поражаемый метастазами при раке желудка, Поэтому необходима тщательная ее пальпация. Увеличенная, плотная, бугристая безболезненная печень обычно свидетельствует о возможности развития в ней метастазов опухоли или первичном раковом ее поражении. Сходные изменения печени могут наблюдаться при циррозе, эхинококкозе, сифилисе.