Реферат: Повреждение органов при травме живота

Лечение направлено на раннюю остановку кровотечения. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и предшествующей лапаротомией целесообразно проведение торакотомии для контроля кровотечения в проксимальной части аорты с помощью пережатия сосуда или введения окклюзивного баллона, что помогает предупредить кровопотерю. Ключом к хирургическому лечению любого повреждения сосудов может служить наложение зажимов на их проксимальный и дистальный отделы. Во всех случаях необходим доступ к сосудам груди и верхней части бедра. Это позволяет контролировать грудные сосуды и провести открытый массаж сердца, а также обеспечивает доступ к большой подкожной вене бедра при необходимости шунтирования. При изолированных повреждениях абдоминальных сосудов следует рассмотреть возможность реинфузии крови и подготовить необходимое для этого оборудование до хирургической эксплорации.

Почки и мочеточник

Эти повреждения более подробно представлены в других разделах. При наличии макро- или микрогематурии для диагностики таких повреждений необходимы исследования с применением контрастных веществ. Там, где позволяет время, проводится КТ-сканирование с контрастированием: если это невозможно, то быстрой диагностике могут помочь цистография и внутривенная пиелография.

Получение рентгенограмм в косой и боковой проекциях, а также снимков после опорожнения мочевого пузыря повышает вероятность выявления даже небольших повреждений. У пациентов с гипотензией при этом часто отмечается плохая визуализация; поэтому после стабилизации их состояния следует получить внутривенную пиелограмму. Подобные исследования (несмотря на их техническое несовершенство) часто обнаруживают экстравазацию контраста или отсутствие функции почек, что является главным в диагностике у таких пациентов.

Большинство повреждений почек можно лечить консервативно, но необходим точный диагноз. Показанием к нефрэктомии служит продолжающееся кровотечение, разрыв фасции Ге-рота (обнаруживается при операции) или дисфункция органа. При операции целесообразно введение красителя, выводимого с мочой (такого как метиленовый синий или индигокармин), для определения места экстравазации мочи.

Поджелудочная железа

Повреждение поджелудочной железы наблюдается как при тупой травме, так и при проникающем ранении. Железа может повреждаться при сдавлении (прижатие к позвоночному столбу), в результате которого она разделяется на части. Классическим примером может служить повреждение в результате удара о рулевое колесо автомобиля или о руль велосипеда.

При диагностике таких повреждений, сопровождающихся значительными осложнениями и высокой летальностью, применяется компьютерная томография. Панкреатический сок, продуцируемый экзокринной частью железы, вызывает раздражение брюшины. Происходит своеобразное самопереваривание, что создает идеальную среду для развития бактерий. В некоторых ситуациях возможность повреждения железы ясна уже до операции, хотя в большинстве случаев повреждение обнаруживается при хирургической эксплорации.

Если подозревается повреждение основного протока поджелудочной железы, а состояние пациента стабилизировано, то выяснить характер повреждения можно с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ХПГ). Ее потенциальное значение состоит в подтверждении отсутствия серьезного повреждения протока, так как подобные поражения могут затем лечиться только дренированием, без резекции. Диагностика во время операции может быть затруднена без дуоденотомии, необходимой для введения контрастного вещества через большой дуоденальный сосок в устье протока. Но поскольку такое исследование создает дополнительный риск осложнений при операции, к нему прибегают редко. Изолированное повреждение поджелудочной железы при тупой травме наблюдается нечасто. В случае сочетанного повреждения двенадцатиперстной кишки или желчных протоков лечение многовариантно, а специфическая терапия зависит от конкретной комбинации повреждений. Ранним осложнением повреждения железы часто бывает панкреатит. При любом типе повреждений поздним осложнением может быть формирование ложной кисты.

5. ПОВРЕЖДЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При проникающем ранении живота возможна эвисцерация. У таких пациентов очень часто имеются сопутствующие повреждения органов брюшной полости, что требует полной абдоминальной эксплорации и исключает необходимость диагностического перитонеального лаважа. В случае эвисцерации только сальника легко допустить ошибку, так как этот орган можно принять за подкожную клетчатку. Здесь важна точная диагностика, поскольку выпадение сальника служит показанием к лапаротомии. Любой выпавший орган укрывают влажной стерильной салфеткой и вправляют его после осмотра во время операции. При этом восстанавливают целостность поврежденных органов, а затем устраняют дефект брюшной стенки.

Иногда для закрытия обширного дефекта брюшной стенки необходимо использовать полипропиленовую сетку.

6. ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ

Повреждения диафрагмы часто бывают скрытыми; у пациентов без лапаротомии диагноз ставится поздно. Во многих случаях грыжевое выпячивание отсутствует. Единственным диагностическим признаком может быть смазанность контуров диафрагмы или плевральный выпот. Диагноз обычно становится ясным при смещении внутренних органов из брюшной полости в грудную. Невозможность прохождения назогастральной трубки должна вызвать подозрение на такое смещение органов. Нередко диагноз ставится при исследованиях с контрастированием, при КТ-сканировании или промывании брюшной полости. Наиболее часто повреждается левая половина диафрагмы, хотя могут встречаться и повреждения справа.

Лечение хирургическое; в острых случаях обычно используется абдоминальный доступ, позволяющий устранить часто сопутствующие повреждения в брюшной полости. В хронических случаях могут наблюдаться симптомы непроходимости или странгуляции кишечника. Предпочтение отдается торакальному доступу, обеспечивающему устранение плевральных спаек.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.