Реферат: Повреждения шеи, грудной клетки и живота
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии приступа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом грудины сопровождается смещением, показана госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
Травматическая асфиксия (сдавление грудной клетки, синдром верхней полой вены) возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной клетки. Один из основных видов травматических повреждений при массовых поражениях – землетрясение, шахтных обвалах и др. Как правило, переломов ребер не бывает. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.
Клиническая картина в зависимости от продолжительности и силы сдавления различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо одутловато, немного цианотично, на конъюнктивитах имеются отдельные петехий, дыхание учащено. При средней степени тяжести компрессии грудной клетки больные заторможены или возбуждены, дезориентированы, лицо отечно, цианотично, множественные петехий на лице, шее, конъюнктиве глаз, выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях больные без сознания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней половины туловища, рук. Множественные петехий на лице, конъюнктиве глаз и на коже верхней половины туловища, лица, шеи, рук. Дыхание поверхностное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким агональным вплоть до полной остановки.
Диагноз в типичных случаях несложен и устанавливается на основе анамнеза, характерного внешнего вида больных, наличия петехий на коиьюнктивах и коже. Дифференцировать следует от закрытой черепно-мозговой травмы, асфиксии вследствие реуртитации и аспирации рвотных масс, попадания инородных тел в дыхательные пути.
Неотложная помощь. В легких случаях – покой, лед на голову; при возбуждении вводят седативные средства (седуксен или реланиум, 1% раствор димедрола); в случаях средней тяжести – возвышенное положение, дача кислорода, сердечнососудистых средств (кордиамин 2 мл); в тяжелых случаях – искусственное дыхание с использованием маски от аппарата АМБУ. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 40–80 мг для предупреждения отека легких и уменьшения отека мозга.
Госпитализация в тяжелых случаях в реанимационное отделение, при травматической асфиксии средней тяжести – в травматологическое или торакальное отделение многопрофильной больницы. Транспортировка в положении лежа с поднятым изголовьем.
В легких случаях после диагностического наблюдения в течение часа в приемном отделении больницы больной может быть отпущен на амбулаторное лечение при отсутствии дыхательной недостаточности и невропатологии.
Ранения грудной стенки . В мирное время чаще всего наблюдаются резанные и колотые раны. Опасность для жизни представляют ранения, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением внутригрудных органов – сердца, крупных сосудов, легких, а при ранении нижних отделов грудной клетки – повреждением органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения).
Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При ранах, проникающих в плевральную полость, наблюдается подсасывание воздуха, подкожная эмфизема (крепитация пузырьков воздуха вокруг краев раны).
Диагноз не представляет затруднений, когда пострадавший в сознании и точно указывает на местоположение раны. В то же время бессознательное состояние больного, глубокое алкогольное опьянение при отсутствии очевидцев происшествия, особенно при расположении ранения в области спины, могут привести к просмотру ранения. Следует учитывать также, что в зимнее время рана может быть прикрыта одеждой. Аналогичная ситуация складывается при множественных ранениях туловища и конечностей, когда небольшие раны грудной клетки могут быть не обнаружены. В этих случаях наличие признаков дыхательной недостаточности (одышка, цианоз и т.д.) или признаков острой кровопотери должны заставить тщательно осмотреть грудную клетку пострадавшего. Необходимо исключить опасные для жизни повреждения органов груди и живота.
Неотложная помощь. Временная остановка кровотечения тампонадой, наложением асептической повязки, холодом. Введение обезболивающих, сердечнососудистых средств, наложение герметичной повязки на рану при открытом пневмотораксе.
Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение.
3. Повреждение живота
Повреждение живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренного оперативного лечения. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает жизненный прогноз.
Ушиб брюшной стенки. Возникает вследствие прямой травмы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематома. Когда пострадавший лежит спокойно, боль неинтенсивная. Она усиливается при перемене положения тела, напряжения мышц живота (больному в постели предлагают поднять голову). Чтобы точно локализовать болезненность в области брюшной стенки, пользуются следующим приемом: осторожно захватывают кистями обеих рук участки брюшной стенки, слегка их приподнимая. При сдавлении зоны ушиба определяется болезненность. При глубокой пальпации болезненность и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Диагноз ушиба брюшной стенки можно ставить с большой осторожностью только при незначительных травмах на основании перечисленных симптомов. Всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутрибрюшных органов.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо доставить в хирургический стационар для клинического наблюдения и исключения закрытой травмы органов брюшной полости.
Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением . Возникают вследствие ударов значительной силы по животу: при наезде автомобиля, автомобильных авариях, падения с большой высоты, ударами ногами по животу и нижним отделам грудной клетки. Источником кровотечения являются разорванная селезенка, печень, сосуды брыжейки тонкой и толстой кишок.
Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, нередко у них имеются повреждения других областей тела. Выражены травматический шок и симптомы внутреннего кровотечения. Живот умеренно вздут, при ощупывании мягкий, может быть разлитая болезненность. При перкуссии определяется притупление в боковых частях живота (слева – при повреждении селезенки, справа – при повреждении печени). Резко положительный симптом Щеткина – Блюмберга (легкое постепенное надавливание на брюшную стенку безболезненно или малоболезненно, в то время как при быстром отнимании руки возникает боль).
Диагноз устанавливают на основании наличия серьезной травмы, симптомов внутреннего кровотечения, гидроперитонеума (наличие жидкости в брюшной полости) и симптомов раздражения брюшины. Дифференцировать следует от кровотечения в плевральную полость, при котором, помимо признаков острой кровопотери, имеются дыхательная недостаточность (одышка, цианоз), притупление при перкуссии в нижних отделах грудной полости и отсутствие так же дыхательных шумов при аускультации.
Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего необходимо максимально быстро доставить в хирургический стационар. Наркотические анальгетики не вводить, так как это может завуалировать клиническую картину. В пути следования в больницу при общем тяжелом состоянии больного – струйное переливание полиглюкина или желатиноля.
Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа . Чаще всего повреждаются тонкая кишка, затем толстая, желудок, мочевой пузырь.
Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость вызывает резкую («кинжальную») боль в животе. Пострадавший бледен, выражение лица напряженное, так как любое движение приводит к усилению боли в животе. Язык суховат, обложен. Живот напряжен (при больших разрывах желудка или кишки – «как доска»), пальпация вызывает болезненность: в первый момент после травмы локальную (в эпигастрии, в области пупка и т.д.), а затем разлитую по всему животу. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Печеночная тупость может исчезнуть из-за выхождения воздуха из желудка в брюшную полость.
Диагноз в типичных случаях установить нетрудно на основании описанной выше клинической картины. Сложнее определить травму органов брюшной полости у пострадавшего с нарушением сознания, в глубоком алкогольном опьянении. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании наличия напряжения мышц брюшной стенки и общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой.
Неотложная помощь и госпитализация. Решающее значение имеют своевременное распознание и быстрая доставка в стационар. При сильной боли можно ввести 50% раствор анальгина – 2 мл (наркотические анальгетики не вводить). Если отмечается падение АД и развиваются явления травматического шока, вводят полиглюкин и другие высокомолекулярные кровезаменители. Транспортировка на носилках в положений лежа.
Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства . К их числу относятся: повреждения почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Возникают при наездах автомобиля, поезда с ударом сзади, избиениях, падениях с высоты на спину.
Состояние пострадавших тяжелое, выражен травматический шок. Живот мягкий, умеренно вздут, симптомов раздаражения брюшины и напряжения мышц брюшной стенки нет. Травма поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки дает нетипичную картину острого живота: на фоне общего тяжелого состояния отмечается небольшое разлитое напряжение мышц брюшной стенки, большие локализующееся в эпигастрии или в правом подреберье, может быть рвота. Симптом Щеткина – Блюмберга слабоположительный.
Диагноз может представить затруднения. На мысль о повреждении органов забрюшинного пространства наводит наличие гематурии (исключить травму мочевого пузыря и уретры), несоответствие тяжести состояния и стертых симптомов острого живота (при разрыве двенадцатиперстной кишки).
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима быстрая доставка в хирургическое отделение, противошоковых инфузионная терапия. Транспортировка на носилках в положении на спине.