Реферат: Практическая мифология и торговля мифами

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом лечения и его отсутствием, оказались следующие (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень вегетативной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний /а/ или оно было ему предложено /б/) и степень уверенности в эффекте лечения. В табл. 3 приведены статистические параметры этих показателей.

Таблица 3. Статистические параметры информативных показателей

Примечание. В №3 и 4 использованы ранговые критерии;

Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.

На рис. 1 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения, и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

Однако сама возможность плацебо-лечения должна основываться на объективированных телесных ощущениях, на освоенности языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированное», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лечение, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому неудивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с устойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 2).

Уровень вегетативной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены в основном вегетативно регулируемые телесные функции, и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки соматического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и улучшение психического состояния больных во время плацебо-лечения (если больной получает лечение, в которое верит), приводящее к нормализации вегетативных проявлений, рефлексирующихся лишь в их органной проекции, расценивается больными как соматическое улучшение.

Полезависимость и уровень вегетативной перцепции отражают два автономных фактора субъективной эффективности лечения и практически не коррелируют друг с другом ( R=0.133).

Более связаны между собой два следующих по степени информативности показателя (рис. 3, 4): атрибуция обращения и степень уверенности в эффекте лечения ( R=0,562; Р<0,05). Среди больных, обратившихся самостоятельно, эффект отмечается в 96% случаев, а у тех, кому оно было рекомендовано — лишь у 43%. Точно так же среди тех, кому лечение «катрексом», по их мнению, помогло, 56% высказывали до его начала полную уверенность в успехе, а среди тех, кому не помогло, таких лишь 14%. В сущности, оба этих показателя отражают степень доверия к мифу на разных стадиях реализации: атрибуция обращения — на поведенческом, а степень уверенности — на вербальном. Поведенческий уровень реализации более сложен, он включает в себя многие компоненты (стеничность, активность, объективные возможности), но очень хорошо отражает истинную, а не декларируемую уверенность в успехе (нужно очень верить в предполагаемый успех, чтобы преодолеть все трудности, стоящие на пути его достижения). Менее показательны в этом отношении больные, которым лечение рекомендовалось врачом: в этом случае степень уверенности самого пациента в успехе лечения не имела принципиального значения.

Можно с большой степенью уверенности сказать, что высокополезависимый субъект получит улучшение от любого вида лечения, если будет в него верить и выберет его сам. Само же содержание лечения и его обоснованность не имеют для достижения субъективного эффекта практически никакого значения. Это простое правило было бы полезно конкретизировать, установив формализованные граничные критерии.

Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. Выбор показателей определялся максимальной простотой психологического обследования, делающего его доступным для любого пользователя. В результате минимизации измерений было построено решающее правило с порогом, равным нулю.

В это правило, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90.5%, а положительный с вероятностью 80.4%, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измерения разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 4). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.обходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма Е ?0, то с вероятностью 90.5% у данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если Е<0, то на 84.4% субъективный эффект вероятен.

Таблица 4. Решающее правило прогнозирования эффективности плацебо-лечения