Реферат: Проблемы кровопотери и геморрагического шока. Клиническая картина и диагностика ОКВОПТ
1. Остановилось ли кровотечение к моменту оценки больного в стационаре или же продолжается?
2. Каков ориентировочный объем кровопотери, определяющий тяжесть больного?
3. Каковы характер и локализация источника кровопотери?
Очередность и отчасти методы разрешения этих вопросов во многом зависят от состояния больного на момент его оценки.
Как уже упоминалось, у более чем 80% госпитализируемых больных кровотечение к моменту госпитализации уже останавливается, причем большая их часть находится в удовлетворительном состоянии. У этих больных, наряду с общеклиническим исследованием, срочно забирается кровь на общий анализ, определение групповой принадлежности и резус-фактора, а также устанавливается капельная система для внутривенной инфузионной терапии.
На протяжении первых 6 часов после поступления этой группе больных должно быть сделано эндоскопическое исследование для уточнения характера и локализации источника кровотечения, после чего принимается решение о тактике лечения.
Меньшая часть больных поступают в состоянии клинически выраженной кровопотери (бледность, гипотония, тахикардия, повторная кровавая рвота, частые испражнения в виде мелены и т. д.). У таких больных кровотечение либо продолжается, либо закончившийся эпизод геморрагии сопровождался большой, не компенсированной кровопотерей.
Больных этой группы следует сразу же по прибытии, по возможности, без задержки в приемном покое поместить в отделение (палату) интенсивной терапии. Некоторые авторы рекомендуют доставлять наиболее тяжелых из таких больных, находящихся в состоянии, близком к терминальному, из сантранспорта непосредственно в операционную и проводить диагностические и лечебные действия на операционном столе.
Сразу же после доставки больных рассматриваемой группы и их кратковременного опроса и общеклинического исследования или даже одновременно с этим осуществляются диагностические действия, направленные на оценку тяжести состояния, величины кровопотери, большая часть которых имеет и лечебное значение. Так, возможно рано устанавливается центральный венозный катетер, забирается кровь для определения групповой и резус-принадлежности, определения гематокрита, а также на общий анализ, на свертываемость, а при необходимости на коагулограмму, после чего начинается инфузия кристаллоидных и высокомолекулярных растворов, а затем и крови. Для постоянного контроля за частотой пульса, уровнем артериального давления, а также электрокардиограммой желательно подключить к больному датчик соответствующего прибора. Постоянный ЭКГ-контроль позволяет своевременно выявлять возникающие у больного электролитные и прочие нарушения. Через внутривенный катетер периодически определяется центральное венозное давление (ЦВД). Некоторые руководства рекомендуют для постоянного мониторинга ЦВД вводить с противоположной стороны второй венозный катетер, который в случае крайней необходимости может быть использован и для дополнительных инфузий. Для определения почасового диуреза вводится постоянный катетер в мочевой пузырь.
В желудок (особенно при наличии кровавой рвоты) целесообразно ввести толстый зонд типа Эвальда и осуществить отмывание его от жидкой крови и сгустков по возможности «до чистой воды» (промывной изотонический раствор или вода должны быть максимально охлажденными, что обычно дает отчетливый гемостатический эффект). Количество отмытой из желудка крови дает некоторое представление об объеме кровопотери. После промывания желудка толстым зондом в его просвет вводится тонкий назогастральный зонд для контроля за наличием и темпом кровотечения. Если имеются предварительные данные о дуоденальном источнике кровотечения, то желательно попытаться провести контрольный зонд в двенадцатиперстную кишку.
Таким образом, у тяжелого контингента больных неотложные диагностические меры, направленные на оценку тяжести состояния, контроль за гемостазом и темпом кровотечения, если оно продолжается, а также за эффективностью проводимого лечения, могут проводиться раньше, чем эндоскопия, имеющая целью уточнить характер и локализацию источника геморрагии.
Существует рекомендация производить эндоскопическое исследование лишь после того, как под влиянием лечебных мер состояние больного стабилизируется. Впрочем, многие авторы полагают, что при продолжающемся достаточно интенсивном кровотечении допустимо осуществлять неотложную эзофагогастроскопию и при тяжелом состоянии больного, в особенности учитывая то обстоятельство, что, как будет показано ниже, существуют эффективные методы эндоскопического гемостаза.
Установление факта остановки кровотечения или же, напротив, его продолжения основывается на клинических, лабораторных данных, а также на результатах некоторых специальных исследований. Динамика клинического состояния больного играет в данном случае огромную роль. При одном и том же уровне кровопотери общее состояние и показатели гемодинамики у больных с продолжающимся и остановившимся кровотечением, как правило, весьма существенно различаются. Так, после остановки кровотечения чаще всего исчезает «мертвенная» бледность, появляется хотя бы слабая розовая окраска губ, появляется блеск в глазах, взгляд больного оживляется. Кровавая рвота, если она имела Место, прекращается, кровь через назогастральный зонд не поступает или выделяется в небольшом количестве в виде «кофейной гущи», а мелена становится более скудной, редкой или же почти прекращается. Пульс обнаруживает тенденцию к урежению, а артериальное давление — к повышению. Инфузионная терапия в частности кровозамещение, дает после остановки кровотечения быстрый и устойчивый эффект с точки зрения улучшения цвета и потепления кожных покровов, урежения пулься, повышения ЦВД и артериального давления, увеличения или нормализации почасового диуреза. В зарубежной литературе существует критерий, в соответствии с которым инфузия одной дозы (unit) эритроцитарной массы, содержащей примерно 200 млрд клеток, должна повышать гематокрит больного на 2-3%, а отсутствие такого повышения может указывать на продолжающуюся геморрагию.
Разумеется, прямые данные о прекращении или продолжении кровотечения могут быть получены при эндоскопическом исследовании, задачи и возможности которого будут рассмотрены ниже.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода, М: Триада-Х, 2000г.
2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.
3. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения, Спб.: Ренкор, 1998г.