Реферат: Проблемы развития медицинского страхования в России

Из основных принципов функционирования ДМС вытекают прочие различия ОМС и ДМС:

1. ДМС, в отличие от ОМС, осуществляется не на обязательных, а на коммерческих условиях. Страховщик вправе предложить свои условия страхования, а страхователь – принять их или обратиться в другую СМО. В отличие от ОМС, основанного на индивидуальном страховании, ДМС может существовать в коллективной форме, когда в качестве страхователей выступают юридические и физические лица, заключающие договоры ДМС своих сотрудников или членов своей семьи.

2. ДМС, в отличие от ОМС, предоставляет не все виды медицинской помощи, а только те, что оговорены в договоре страхования и за которые уплачена страховая премия. Сущность ДМС – в оказании дополнительных медицинских услуг более высокого качества по сравнению с теми, что предложены в программах ОМС.

3. ДМС, в отличие от ОМС, предполагает срочный порядок заключения договора. Срочный договор имеет свои преимущества: позволяет страхователю оценить необходимость включения в программу ДМС тех или иных медицинских услуг, провести маркетинговое исследование рынка ДМС, выбрав оптимальный вариант «цена-качество», определиться с программой, позволяющий учесть происходящее в жизни застрахованного изменения.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» сказано, что объект ДМС – страховой риск, «связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больными во время болезни.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее – СМО), медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов РФ, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, предоставляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС – страховые медицинские организации. СМО – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения – лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Взаимодействие субъектов ДМС представлено на рис.1

Рис.1. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Программа ДМС – содержит перечень медицинских услуг, утвержденный договором страхования, с указанием общей страховой суммы или отдельных страховых сумм по каждому виду медицинской помощи. Кроме того, Программа ДМС содержит перечень медицинских учреждений, где застрахованный сможет получить помощь. Особое внимание впрограмме ДМС уделяется объему предоставляемой медицинской помощи.[8]

Отдельно в программе ДМС указываются медицинские учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническое, стационарное, стоматологическое и скорое медицинское обслуживание взрослых и детей.

Во многих СМО разработаны индивидуальные программы ДМС, ориентированные на конкретного потребителя.

Договор страхования. Стандартный срок, на который заключается договор страхования – 1 год, однако условиями договора может быть предусмотрен как больший, так и меньший периоды.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме и соответствовать гражданскому законодательству РФ. Условия ДМС, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора, обязательны для страхователя и застрахованного лица, однако по взаимному согласию сторон страховщик и страхователь могут изменить или исключить отдельные положения правил.

При наличии нескольких застрахованных в договоре особо оговаривается порядок действия страхователя при заключении договора. Страхователем составляется список застрахованных лиц, который прилагается к договору страхования и является его неотъемлемой частью. В списке застрахованных должны содержаться следующие сведения:

– Фамилия, имя, отчество;

– Дата рождения;

– Домашний адрес, телефон;

– Паспортные данные;

– Пол;

– Должности.

Если страхователь – физическое лицо, то он заполняет медицинскую анкету и несет ответственность за достоверность и полноту сообщаемых им сведений. Страховщик имеет право проверить достоверность данных.

В случае если будет установлено, что страхователь сообщил о себе или застрахованном лице ложные данные, имеющие существенное значение для оценки степени страхового риска, страховщик либо предлагает доплатить страховую премию, либо отказывает страхователю в заключении договора или прекращает его действие.

Как правило, договор страхования вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее страхового взноса и действует до окончания установленного в договоре срока страхования.

По истечению срока действия договора страхования прекращается. Но это не единственный случай, когда страховые правоотношения могут закончиться. Другими случаями являются:

– исполнение страховщиком своих обязательств в полном объеме, т.е. оплата стоимости медицинских услуг в размере страховой суммы;

– смерть страхователя или застрахованного лица, если по договору страхования было застраховано только одно лицо;

– решение суда о признании договора страхования недействительным;

– расторжение договора страхования по взаимному согласию сторон, по инициативе одной из сторон;