Реферат: Профілактика та лікування анемії вагітних у жінок, які багато народжують
Розроблено й упроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо підвищення ефективності лікування ГА у жінок, які багато народжують на підставі додаткового використання антигомотоксичної терапії.
Запропоновано методи контролю за клінічним перебігом вагітності у жінок, які багато народжують з ГА на основі динамічного вивчення показників гематологічного статусу й обміну заліза.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2005 по 2007 рр. Автор провів клініко-лабораторне і функціональне обстеження 210 жінок, з яких 110 жінок, які багато народжують і одержували різні профілактично-лікувальні методики. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Дослідження виконано безпосередньо автором і при його участі.
Автор розробив практичні рекомендації з підвищення ефективності профілактики і лікування АВ у жінок, які багато народжують, а також зниження в них частоти акушерських і перинатальних ускладнень. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданні науково-практичної конференції «Актуальні питання репродуктології» (Київ, листопад, 2005); асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (грудень 2005); на конференції молодих учених Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (грудень 2006); на 1 спеціалізованій медичній виставці «Здоров’я жінки і дитини» (Київ, 23-26 травня 2006 р.); на 1 з’їзді перинатологів України (19-21 квітня 2007 р.), а також на засіданні проблемної комісії «Акушерство та гінекологія» Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського (жовтень 2007 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових праці, 3 з яких у журналах, затверджених переліком ВАК України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках комп’ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їхнього обговорення, висновків і списку використаної літератури, що включає 190 джерел кирилицею й 83 латинкою. Робота ілюстрована 64 таблицями і 1 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і завдань нами було обстежено 150 пацієнток, які були розподілені на наступні групи: 1 група – 30 первородщих з ГА; 2 група – 30 повторнородящих з ГА; 3 група – 30 жінок, які багато народжують з АВ; 4 група – 30 жінок, які багато народжують, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; 5 група – 30 жінок, які багато народжують, що одержували профілактично запропоновану нами методику.
Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі використання, згідно з протоколами МОЗ України, препаратів заліза, комплекси вітамінів і мікроелементів, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (курантил, трентал, компламін) і імунокоригуючу терапію (А.Я. Сенчук та співавт., 2004).
Відмітними рисами запропонованої нами методики є додаткове застосування антигомотоксичних препаратів, починаючи із передгравідарного етапу (за 3-6 місяців до передбачуваної вагітності) препарати оваріум-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і траумель (по 2,2 мл в/м через день № 5), що є загальноприйнятим дозуванням. Під час вагітності, починаючи з 16 тижнів вагітності, додатково використовували препарати ехінацея-композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5), коензим композитум (по 2,2 мл в/м через день № 5) і нерво-хель (по 1 т. щодня № 15), що також відповідає загальноприйнятим дозуванням. Тривалість використання конкретних препаратів залежала від результатів клінічних і лабораторних методів дослідження. Найчастіше профілактичні курси (тривалість 4-5 тижнів) проводили в 16-20 тиж.; 26-30 і після 36 тижнів вагітності.
Проведені клінічні дослідження носили загальноприйнятий характер і включали вивчення анамнестичних даних, особливостей менструальної функції, репродуктивного анамнезу, перебігу попередніх гестаций і пологів, стан новонароджених і їх постнатальну адаптацію, а також основних сидеропенічних симптомів.
Ступінь тяжкості ГА оцінювали за загальноприйнятою класифікацією (А.Я. Сенчук та співавт., 2004), виділяючи при цьому латентний ступінь (Нв – 100-110 г/л), легкий (Нв – 90-100 г/л), середній (Нв – 80-90 г/л) і тяжкий ступінь (Нв < 80 г/л).
Серед основних показників гемопоезу ми вивчали вміст гемоглобіну, кількість еритроцитів, кольоровий показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті, середній діаметр і об’єм еритроцита, вміст сироваткового заліза, трасферрину, ферритину, церулоплазміну і гаптоглобіну за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; В.В. Меньшиков, 2002).
Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення імуноферментним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (А.Г. Резников, 2002).
Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах «Біомедика» і «РМП-007» (А.А. Зелинский и соавт., 2003).
Ехографічні і допплєрометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апарату «Phillips» і «Toshiba» (Л.Б. Маркин та співавт., 2004).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2004) з використанням основних параметричних і непараметричних критеріїв.
Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з отриманими результатами, первородящі з ГА були частіше у віці 21-25 років (53,3 % ), повторнородящі – 26-30 років (40,0 % ), а жінки, які багато народжують – 31-40 років (73,3 % ). При цьому середній вік пацієнток вірогідно відрізнявся по групах (1 група – 23,1±1,1 років; 2 – 27,5±1,4 років; р<0,05 і 3 – 35,8±2,4 років; р<0,01).
Відповідно до літературних джерел (Г.І. Резниченко та співав., 2001; О.М. Макарчук, 2004) особливий інтерес представляють дані про репродуктивний анамнез обстежених пацієнток. Як було вже відзначене вище, в 1 групі всі були первородящими, однак в 16,7 % випадків до дійсної вагітності в них були зроблені артифіційні і мимовільні ранні аборти. У порівнянні із цим, в 2 групі в 90,0 % пацієнток в анамнезі були термінові пологи і тільки в 10,0 % – передчасні. У жінок, які багато народжують, 3-5 пологів в анамнезі було в 46,7 % обстежених і 6-10 термінових пологів відповідно в 33,3 % пацієнток. Рівень передчасних пологів в анамнезі був невисоким (13,3 % ) у порівнянні із частотою мимовільного переривання вагітності (33,3 % ).
Ми вважали за доцільне проаналізувати клінічний перебіг попередніх вагітностей. Так, в 2 групі відзначено наявність ГА в 20,0 % , прееклампсії в 13,3 % і плацентарної недостатності – в 10,0 % спостережень. На відміну від цього, у жінок, які багато народжують, попередні гестації були ускладнені анемією в 76,7 % , плацентарною недостатністю в 46,7 % і прееклампсією різного ступеня тяжкості – в 20,0 % спостережень. ГА у жінок, які багато народжують, була різного ступеня тяжкості й установити яку-небудь кореляційну залежність між паритетом і ступенем тяжкості анемії нам не вдалося, але в літературі є повідомлення (М.І. Дісі, 2001; J.D. Cook, 2003) про наростання ступеня тяжкості анемії в міру збільшення числа пологів.
Основними варіантами початкової генітальної патології є патологічні зміни шийки матки (1 група – 13,3 % ; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 % ) і запальні захворювання репродуктивної системи (1 група – 10,0 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 23,3 % відповідно). Досить показовим є той момент, що однією із причин високої частоти патології шийки матки у жінок, які багато народжують, є старі розриви при попередніх пологах (30,0 % і 40,0 % ), на що також указують деякі автори (В.В. Сімрок та співав., 2002; S.A. Karim et al., 2004).
Дуже велике значення в розвитку ГА має початкова екстрагенітальна патологія (М.М. Шехтман, 2000; 2001). Так, її сумарна частота в 1 групі складала 46,7 % , в 2 – 56,7 % і в 3 – 136,7 % відповідно. При цьому у всіх групах частіше інших зустрічалися серцево-судинні захворювання (1 група – 13,3 % ; 2 – 16,7 % й 3 – 36,7 % ) і тироїдна патологія (1 група – 10,0 % ; 2 – 13,3 % і 3 – 30,0 % ). Також слід зазначити, що у жінок, які багато народжують, був відносно істотний рівень захворювань гепатобіліарної системи і нирок (по 16,7 % ), цукрового діабету і варикозної хвороби (по 13,3 % ). Безумовно, на такому несприятливому фоні, особливо у жінок, які багато народжують, ГА розвивається досить часто і впливає на клінічний перебіг вагітності і пологів.
Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики, у пацієнток з різним паритетом розвиток ГА відбувається на фоні ускладненого репродуктивного і соматичного анамнезу, причому ступінь виразності факторів ризику залежить від частоти пологів в анамнезі.
Аналізуючи особливості перебігу гестаційного періоду ми обрали класичний методологічний підхід, що полягає в порівняльному аналізі основних сидеропенічних і клінічних симптомів, а також ускладнень гестаційного періоду по триместрах вагітності.
Відповідно до отриманих нами результатів, в І триместрі вагітності сумарна частота всіх сидеропенічних симптомів складала в 1 групі 63,3 % , в 2 – 106,7 % і в 3 – 166,7 % відповідно. Серед широкого спектра вивчених даних відзначено перевагу змін волосся (1 група – 13,3 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 30,0 % ) і шкіри (1 група – 10,0 % ; 2 – 20,0 % і 3 – 26,7 % відповідно). Всі інші сидеропенічні симптоми мали місце набагато рідше, але як відзначено вище, їхня сумарна частота залежала від паритету і була досить високою для І триместру у жінок, які багато народжують. Це може свідчити про два моменти: наявність анемії до вагітності і її ранньому початку, у першу чергу, у жінок, які багато народжують, що також відзначають у літературі останніх років (Н.С. Белазі, 2001; В.В. Сімрок та співав., 2002).
Крім того нами відзначено і високу сумарну частоту клінічних симптомів ГА уже в І триместрі вагітності: 1 група – 156,7 % ; в 2 – 273,3 % і в 3 – 450,0 % відповідно. Частіше інших пацієнтки виділяли такі клінічні прояви ГА, як зниження працездатності (1 група – 20,0 % ; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 % ), млявість (1 група – 16,7 % ; 2 – 23,3 % і 3 – 40,0 % ) і дратівливість (1 група – 16,7 % ; 2 – 26,7 % і 3 – 46,7 % ). Звичайно, ці симптоми можна зв’язати безпосередньо і з клінічним перебігом гестаційного процесу, але ми вважаємо за можливе їх розглядати як ранні клінічні прояви ГА, причому частота різних проявів чітко залежить від паритету і прямо пропорційно числу пологів в анамнезі.
Надалі, в ІІ триместрі вагітності частота сидеропенічних симптомів зростає в 1 групі з 63,3 % до 113,3 % (в 1,8 рази), в 2 групі з 106,7 % до 186,7 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 166,7 % до 296,7 % (в 1,8 рази), тобто в рівному ступені незалежно від паритету. Причому, також як і в І триместрі основні прояви у всіх групах стосуються змін волосся (1 група – 23,3 % ; 2 – 33,3 % і 3 – 50,0 % ) і шкіри (1 група – 23,3 % ; 2 – 30,0 % і 3 – 43,3 % ).
Слід зазначити, що сумарна частота всіх клінічних симптомів в ІІ триместрі зростає в 1 групі з 156,7 % до 263,3 % (в 1,7 рази), в 2 групі – з 273,3 % до 453,3 % (в 1,7 рази) і в 3 групі – з 450,0 % до 790,0 % (в 1,8 рази), що свідчить про таку ж закономірність як і при оцінці сидеропенічних симптомів ГА. Також як і у попередньому триместрі частіше інших мали місце наступні клінічні симптоми: млявість (1 група – 26,7 % ; 2 – 40,0 % і 3 – 66,7 % ) і зниження працездатності (1 група – 26,7 % ; 2 – 40,0 % і 3 – 70,0 % ).
На заключному етапі проведених досліджень в ІІІ триместрі сумарна частота сидеропенічних симптомів збільшилася в 1 групі з 113,3 % до 180,0 % (в 1,6 рази), в 2 – з 186,7 % до 206,7 % (в 1,2 рази) і в 3 групі – з 296,7 % до 470,0 % (в 1,6 рази), тобто вищеописана тенденція росту носила не настільки виражений характер, особливо у повторнородящих жінок. Трохи інша ситуація була відзначена і з боку частоти основних клінічних симптомів в ІІІ триместрі вагітності. Так, в 1 групі відзначено збільшення із 263,3 % до 466,7 % (в 1,8 рази), в 2 групі – з 453,3 % до 530,0 % (в 1,2 рази) і в 3 групі – з 790,0 % до 1180,0 % (в 1,5 рази).