Реферат: Прогностически значимые факторы течения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы в раннем п
4. Нетяжелая ЧМТ и нетяжелые внечерепные повреждения.
Недостатком данной классификации является объединение в группе тяжелых ЧМТ ушибов головного мозга средней тяжести и тяжелых ушибов, которые существенно отличаются по клиническим, патогенетическим проявлениям, по исходам и методам лечения. Кроме того, в классификации отсутствует объективная систематизация внечерепных повреждений (ВЧП) по тяжести. В соответствии с этими недостатками, классификация СЧМТ была уточнена и дополнена. В результате внесенных изменений к нетяжелым ЧМТ относятся ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести, а к тяжелым ЧМТ - тяжелые ушибы и сдавления головного мозга.
Градацию ВЧП предложено осуществлять с помощью объективных методов оценки тяжести травм. К тяжелым ВЧП относят: травму груди с повреждением органов, множественными двусторонними или односторонними по типу клапана переломами ребер, напряженным пневмотораксом, средним и большим гемотораксом; повреждения органов живота и таза; множественные переломы костей таза; разрывы органов забрюшинного пространства; повреждение спинного мозга; отрывы или открытые переломы бедра и голени с обширным разрушением мягких тканей; травмы нескольких областей тела с учетом бальной оценки каждой травмы в отдельности. Менее тяжелые травмы указанных локализаций, а также множественные переломы мелких костей относят к группе нетяжелых ВЧП [1].
Создание классификации изолированной ЧМТ имеет длительную историю. Впервые Boirel в 1677 году описал контузию мозга, Litre в 1705 году выделил сотрясение мозга как самостоятельную нозологическую единицу, а Petit в 1773 году описал три основные формы повреждения мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, дошедшие до наших дней.
В настоящее время общепризнанной является классификация изолированной ЧМТ, обобщающая опыт ведущих нейрохирургических учреждений нашей страны [1, 4]. Согласно ей выделяется три основные формы ЧМТ:
1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушибы головного мозга, подразделяющиеся на три степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую.
3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба или без ушиба.
В зависимости от уровня повреждения структур головного мозга, тяжелые ушибы подразделяются на четыре клинические формы: 1) экстрапирамидная; 2) диэнцефальная; 3) мезенцефальная; 4) мезенцефалобульбарная [1, 4].
Достоинством данной классификации является возможность характеристики не только тяжести повреждения головного мозга, но и его оболочек, костей черепа, мягких тканей, других органов и систем, а также наличия и выраженности различного рода интоксикаций (чаще всего алкогольной и сопутствующих заболеваний).
Основными причинами СЧМТ являются автоаварии и падения с большой высоты, при которых ЧМТ встречается соответственно в 47-60% и 18,5-33% случаев [11, 17].
В структуре СЧМТ сочетанные краниоторакальные повреждения составляют от 11,4 % до 50 % [11, 23]. Этот вид сочетанных травм отличается наиболее тяжелым клиническим течением, что обусловлено нарушениями дыхания по центральному и периферическому типам, гемодинамики, нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности [17, 22], высоким риском развития осложнений - до 55,9 % и относительно высокой летальностью - 60 % [22].
Сочетанные краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9 % до 19,5 %, достигая при тяжелых травмах 42,6 % [22]. Особенностями этого вида сочетанных травм являются трудности в диагностике повреждений живота вследствие нарушения сознания, угнетения реактивности нервной системы, мышечного тонуса и рефлексов, а также в результате массивной кровопотери на фоне продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения, что обусловливает высокую летальность - до 76,2 % [22].
Сочетанные повреждения головного мозга и таза составляют от 7,1 % до 29 % [19]. Этот вид сочетанных повреждений характеризуется формированием обширных внутритазовых и забрюшинных гематом, массивной кровопотерей.
По данным литературы, наиболее часто встречаются сочетания травм головы и конечностей, составляя от 26,2 % до 93,5 % [19]. В настоящее время спорными остаются вопросы, связанные с определением наиболее оптимальных видов фиксации переломов длинных трубчатых костей, а также сроков выполнения оперативных вмешательств.
Наиболее тяжелым клиническим течением, трудностями в диагностике и лечении, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов отличаются сочетанные ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями, составляющие от 13,6 % до 44,9 % [1].
Трудности диагностики тяжести повреждения головного мозга у пострадавших с СЧМТ обусловлены многообразием и непостоянством симптомов ЧМТ, наличием внечерепных повреждений, кровопотери, развитием травматического шока, жировой эмболии.
Большинство авторов отмечают, что СЧМТ часто сопровождаются травматическим шоком. При этом, частота развития шока у пострадавших с СЧМТ составляет от 43 % до 79,2 % и определяется как тяжестью внечерепных травм, так и тяжестью повреждения головного мозга [7].
При СЧМТ травматический шок имеет ряд клинических особенностей: нарушение сознания, тенденцию к брадикардии, частые расстройства дыхания, удлинение эректильной фазы шока, симптомы очагового поражения центральной нервной системы и снижение удельного веса артериальной гипотонии как основного симптома шока [5].
Другие авторы особенностями шока при СЧМТ считают синдромы повреждения ствола головного мозга (диэнцефальный, мезенцефалобульбарный) [20]. И только в отдельных работах указывается на отсутствие травматического шока в тех случаях CЧМТ, где имеются тяжелые повреждения головного мозга [19].
В настоящее время, травматический шок при CЧМТ рассматривается как одно из типичных клинических проявлений острого периода травмы. В то же время, указывается, что механизмы развития травматического шока, как типового комплекса патологических и компенсаторно-приспособительных процессов, сохранены только при нетяжелых сочетанных ЧМТ. При тяжелых СЧМТ повреждены центральные механизмы развития компенсаторно-приспособительных процессов, характерных для травматического шока. Проявлением этого служит развитие травматической комы. Как исключение - возможность развития травматического шока при тяжелых CЧМТ сохраняется в случаях со сдавлением головного мозга, развившемся на фоне ушибов легкой и средней степени тяжести. При этом виде ЧМТ диэнцефально-стволовые структуры мозга вовлекаются в патологический процесс вторично, а компенсаторно-приспособительная деятельность организма нарушается постепенно. Именно у этих пострадавших острый период травматической болезни проявляется травматическим шоком, несмотря на тяжелые ЧМТ [8].
В целом, для тяжелых сочетанных ЧМТ типичным проявлением острого периода травматической болезни является травматическая кома. В терминальных состояниях проводить дифференциальную диагностику травматического шока и травматической комы нецелесообразно.
Таким образом, СЧМТ остаются актуальным и одним из наиболее сложных разделов современной хирургии повреждений, что обусловлено непрерывным увеличением ее удельного веса в общей структуре травматизма, значительными сложностями их диагностики, тяжестью клинического течения, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов [11].
2. Клинические и инструментальные критерии тяжести повреждения
головного мозга при сочетанных черепно-мозговых травмах
Важное значение в определении тяжести повреждения головного мозга при сочетанных ЧМТ принадлежит динамическому неврологическому обследованию пострадавших [15]. Однако даже тяжелая черепно-мозговая травма при сочетанных повреждениях не всегда сопровождается неврологическими проявлениями [7].
Основным звеном в неврологическом обследовании является определение степени и глубины нарушения сознания с учетом динамики его изменения. Рабочая классификация нарушений сознания, основанная на выделении наиболее информативных неврологических признаков разработана А.Н. Коноваловым с соавторами в 1982 году [1]. В этой классификации даны 7 градаций нарушения сознания и приведены их четкие определения, основные признаки и обобщенная клиническая характеристика.
1. Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными реакциями на окружающее. Ведущими признаками являются бодрствование и всесторонняя ориентация.
2. Умеренное оглушение характеризуется нарушением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия раздражений и снижения собственной активности. Ведущими признаками умеренного оглушения являются дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд.
3. Глубокое оглушение характеризуется возможностью выполнения только простых команд и глубокой сонливостью.
4. Сопор характеризуется выключением сознания, сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на внешние раздражения при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта.