Реферат: Прогнозування природного розродження та його оптимізація у вагітних з оперованою маткою

Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 печатних робіт, із них 2 в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 публікації в збірниках Асоціації акушерів-гінекологів України, 1 – патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключних висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел містить 129 найменувань використаних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач і отримання результатів було проведено дослідження 233 жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним доступом. Із них 152 вагітних з рубцем на матці розроджені шляхом операції кесаревого розтину (І група) та розродження природним шляхом 31 вагітна (ІІ група). Групу контролю складали 50 вагітних, яки народили шляхом кесаревого розтину вперше (ІІІ група).

? ????????? ?????????? ????? ???????? ?????????? ?????????? ? ????????????? ???????? ???????? ???????????? ???????????????, ????????????? ?? ????????????????, ???????????? ?? ??????????????? ???????????. ??????? ?????????? ??????????? ?????? ?????????? ????? ?????? ?????????? ?????????????? ????? ?????? ?? ?????? ? ??? ???????????? ?????????. ??? ??????? ????????? ?????, ???? ?????????? ?????????? ?????? ??????? ?????? ?620 ̳?????????? ??????? ??????`? ??????? ??? 29.12.2003. ?? ?????????? ??????? ???????????? ??????????-?????????????? ????????, ??????????? ?????????? ?????? ????????????? ????? ???????? ??????????? ???????? ? ???????????? ???????? ??????????? ??????????. ???????????? ?????????? i ?????????i? ???????, ??????????i ?????i?? ????????? ??????????. ? ????????????? ????? ??????? ??? ????????, ???????? ??? ??????????? ????????? ?? ????????? ??????????, ?????????i ?????????i?????i ????????????, ??????????-?????????????? ???????, ??????????? ???????? ????????? ?????????? ?? ????????? ?? ??????????? ????????? ???????, ???????? ????? ?? ?????.

Ультразвукові методи дослідження проведені на апараті фірми “Siemens” - Sonoline (Німеччина). Комплексне трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування з використанням конвексного мультичастотного ендовагінального перетворювача з частотою 7,5 МГц на сканері фірми “Siemens” (Німеччина), використаного для проведення досліджень в масштабі реального часу. За основу комплексної ехографічної характеристики стану тканин в зоні попереднього розрізу матки взяті загальноприйняті критерії (В.І. Кулаков,Е.А.Чернуха, Л.М. Комісарова, 1998; А.Н. Стрижаков, В.А. Лєбєдєв,1991).

Комплексним ультразвуковим скануванням з оцінкою спроможності рубця в нижньому сегменті матки визначалися: 1) товщина рубця, 2) перевага щільних включень, 3) структура рубця – наявність локальних потоншень, із них 5 мм і менше, нерівність зовнішнього контуру, безперервність контурів тіні рубця, наявність трикутних зон, вершиною занурених у міометрій, 4) форма нижнього сегменту матки – нормальна (V-подібна), тунельна, воронкоподібна.

Методом допплерівського сканування визначалась наявність васкулярізації зони попереднього розрізу матки, її інтенсивність та рівномірність. Дослідження проводили на апараті фірми “Siemens” (Німеччина) з допплерівською пристроєм за допомогою лінійного перетворювача з частотою 7,5 МГц. В зоні попереднього розрізу матки після абдомінального розродження, здійснювали кольорову та енергетичну допплерометрію тканин матки в зоні попереднього її розрізу, визначали кількість судин діаметром 0,5-2,0 мм у 1 смІ тканини, розраховували нами запропонований коефіцієнт васкуляризації (патент на корисну модель №19767 від 15.12.2006) і встановлювали можливість розродження через природні пологові шляхи, якщо коефіцієнт васкуляризації дорівнює 0,51-1,10, або через кесаревий розтин, якщо значення коефіцієнту васкуляризації становить 1,20 й більше, а коефіцієнт васкуляризації розраховують, виходячи з математичної моделі:

КВ= X:Y

де, КВ – шуканий коефіцієнт васкуляризації;

X – кількість судин у 1 см І за енергетичною допплерометрією;

Y – кількість судин у 1 см І за кольоровою допплерометрією.

Діагностична гістероскопія в рідинному середовищі проводилася за допомогою гістероскопа фірмы “Storz” (Німеччина). Дослідження оперованої матки виконувалось зразу після закінчення менструації на 4-6 день менструального циклу.

Гістероскопия проводилася гістероскопом фірми “Storch”,(Німечина), рідинним методом. В якості разширюючого матку середовища застосовувалась рідина – стерильний розчин натрію хлориду 0,9%.

Процедура виконувалася за загальноприйнятою методикою. Виконувалася парацервикальна анестезия 0,25% раствором лідокаїну або внутрішньовенний наркоз. В асептичних умовах післе зондування матки, разширения цервикального каналу розширювачами Гегара до №9 гістероскоп під контролем зору вводився в порожнину матки, вмикається освітлення, через систему гістероскопа подається стерильний ізотонічний розчин натрію хлоріду. Порожнина матки оглядалася послідовним переміщенням гістероскопа: дно, устя маткових труб, задня, бокові стінки, передня стінка і перешийок з детальним дослідженням зони попереднього розрізу матки, цервікальний канал.

Оцінка стану зони попереднього розрізу на матці проводилася по ряду критеріїв. Серед патологічних ознак в зоні попереднього розрізу матки виділені: зміна кольору над рубцем або його частиною (безсудинні зони), наявність заглиблень і вибухань, наявність вуглів і асиметрій, зигзагоподібний рубець, наявність втиснутого рубця або його частини, фрагментований рубець та сполучені ознаки.

? ????? ??????????? ????????????????? ? ??????????? ???????????? ?????????? ????? ????? ?????????? ? ??????????? ?????? ?????????? ?????????? ??????? ? 63 ???????? ?? ???? ???????????? ??????? ? ???????? ???????? ????? ???? ????? ????????? ?????? ??? ?????????????? ???????????. ??????????????? ?????? ???????? ??? ?????????? ? 10% ??????? ?????????, ? ???? ???????, ?? ???????????? ??? ?????????? ??????????? ???????????? ?????? ????? ???????????? ????????? ? ??????????? ?????? ?? -18 ???????? ???????.??? ?????????????? ??????????? ??????????? ????? ???????? 7 -10 ???, ??? ????????? ??????????????-??????? ? ?? ????ó????. ?????????? ??????? ? ?????????? ????? (???????? ?.?, 1996 ?? ??.), ????????? 3 ???????? ????????????? ???????: 1) ?????? ???????? ?'??????? ?????????? ??? ?????????????????, ????????????? ????????? ?? ????????, ? ??????? ????????? ?????? ??????? ???????; 2) ??????????? ????????? ??????? ? ????????? ?'??????? ??????????, ?'????? ??????? ? ???????? ??????? ????? ? ?????? ????????? ???????, ??????? ?????????, ?????????? ??????? ??????????; 3) ?????? ??????????? ????????? ??????? ? ???????? ??????????? ????????? ??????? ? ??????????, ??????????? ??????, ????????? ?`?????? ???????. ? ????? ????? ?????????? ?????????????? ??????????? ????? ?????? ???? ???????????? ???????, ?????????? ????????? ?????? ???????????? ??????????????, ??????? ??'???????? ?????? ????? ????? ? ???????? ???????? ????? ????????? ????????? ?????????? ????????? ?????????????? ??????? (???????? ?.?. ?? ??????.,2001?), ?? ??????? ?????? ????????: ???????? ?????????? ??????(?),??????? ???????????? ????????? ?????????(?), ??????? ??????? ???????(?), ????????? ??????????????? ????????????(?). ????????????? ?????? ?????????? ?? ???????? ??= ?+?+?+?.??? ???????? ??????????? ???????????? ?????? ?????????? ????? ? ?????? ????????? ?????????? ?????? ???????????? ? ???????? ?????? ????? ?? ????? ?????????? ?????????????? ?????. ????? ?????????? ?????????????? ????? ?????? ?????????? ?? ????????? ????????????? ???????? (?.?. ?????? ? ??????. ????. ?????? ?? ??????? ?40485? ??? 16.07.2001). ???????? ??????? ????? ??????????? ???????? 1,0 ? 1,0 ??, ?????? ??????????????? ????????? ? ???????? ??????????? ? ????????? ?????????? ?????????? ?????????????? ????? ? ??????????? ????????? ????????. ?? ????????? ??????????????? ?????????? ??????????????? ?????????, ???????? ?? ????????? ??????? ? ?????????? ??????? ? ?? ????????? ?????????? ? ??????????? ???????????? ???? ????????????? ??????? ????????? ??????????? ?????????? ???????????? ?+ ? Na + ??????????????? ???? ?? ????? ?????????? ??????? - ??????? ??????????. ????? ????????????? ?????????????? ???????????? ????? ????????? ?? ????????? ????????? ???? ???-2. ?? ?????? ???? ???????????? ??????? ?????, ?? ???? ????? ??????????????? ???????? ???????. ?????????? ??????? ??????????? ?? ??????? ??????? ????? ???? ???-200. ????? ?????????? ? ?????????1 ???? ??? ??????????? 60? ?. ???????? ??????? ????????? ? ?????? ?????????????? ??????? ? ???????? ??????. ϳ??? ?????????????? ?????????? ?????????? ? ??%, ?? ????????? ?? ????? ?+ ? Na+(??) 100? ????? ????????.?????????? ?????? ??????? ? ???????? ?????????? ????? ????????? ??????? ????????? ????????????? ? ??????????? ???????? ?? ?????????? ???????????? ???-28. ? ?????? ????????? ???????? ????????????? ?????? ???????????? ???????? ?????????????? ????????? ?????? ??? ??????? ??????????? ?????????. ???????? ?????? ? ?????????? ??? ???????????? ???????? ??????? 1-4%, ?????????? ?????? ???? ?????? 0,001???/??. ??????? ????????? ?? 5 ? ???????????? ? ????????? ???? ??? ??????????? 56?? ?? ????????? ????, ????????? ? ????????? ???? ??? ??????????? 450 ?? ?? ????????? ???? ??????-?????? ???????. ??????? ???? ?? 30 ?? ??????????? ? ??????????? ?????? ????????? ???????? ? ?????????????? 1:1 ? ??????????? ? ?????? ?? ????????? ?????????? ????, ??????? ???? ?? 20 ??(?? 3 ??????? ??? ?????? ?????) ?????? ?????????? ? ?????? ????????? ?????????? ???????? 3 ?? ? ????????? 4 ?? ? ??????????? ??? ??????? ?????? ?????????? ??????????? ?????? ??? ????????? ????????. ???? ?????? ? 9 ?????, ?????????? -90 ??????. ?????????? ????????? ?? ????????????? ???? ???-02 ? ?????????? 10 ???????. ?????????????? ??????????? ????????? ?? ?????????????? ?G-3? ? ????????????? ????????????? ?????. ??? ??????????? ??????????? ?????? ??????? ? ???????? ????? ????????????? ????????? ? ???????? ?????????????? ???????.??????????? ???????? ??????? ???????? ??? ??????????? ????????? ?????? ???? ???????????? ? ???????????? ?????????????? ??????????? ?????? ? ????????? ??????????????? ???????????, ?? ????????? ???????????? ?????.

Отримані дані оброблялися з використанням електронно-обчислювальної машини за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2003 та універсального статистичного пакету Statsoft Statistica 6.0. У дослідженні був прийнятий рівень статистичної значущості p<0,05. Нормальність розподілу оцінювалась за допомогою критеріїв Шапіро-Уїлка та Колмогорова-Смірнова. Рівність дисперсій перевірялась за допомогою критерію Левена. Для порівняння досліджуваних груп використовувались дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента для незалежних перемінних з поправкою Бонфероні та критерій Ньюмена-Кейлса, критерій ч² з перетворенням таблиць спряженості та поправкою Йєйтса, точний критерій Фішера, критерій Манна-Уїтніcit_.cit_af ref_bf(1997 ref_num7987)ref_afcit_bf

? ????? ????????????? ??????? ??????? ????? ?????????? ??????????? ?????? ?? ?????? ?????????? ????????? ???????????? ??????? ? ????????????? ????????? ??????????? ????????? ?????????? ?? ridge-????????.

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі наші спостереження підтверджують данні літератури про значну питому вагу повторних кесаревих розтинів, що складають до 1/3 всіх абдомінальних розроджень. При цій ситуації співвідношення планових і ургентних операцій практично залишається на одному рівні у співвідношенні 2:1(60,3%-39,7%).

При ретроспективному аналізі виявлено зростання кількості кесаревих розтинів у вагітних віком понад 30 років, що пов’язано з більш високою частотою повторних абдомінальних розроджень та безпліддям в анамнезі.

Ретроспективний аналiз iсторiй пологiв показав, що 75 (57,7%) прооперованих жiнок мали рiзноманiтну екстрагенiтальну патологiю.

При вивчені стану тканин в зоні попереднього розрізу нижнього сегменту матки нами проведено гістологічне дослідження зразків тканин взятих під час повторної операції кесаревого розтину. В результаті виділено три варіанти гістологічної структури тканин, залежно від повноти відновлення міометрію та вираженності дистрофічних процесів в тканинах. Значне розростання сполучної тканини, прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м’язових волокон, що відображає незадовільний стан тканин виявлено в 19,04% випадках. Таким чином в наших дослідженнях до 80% зразків тканин відображали добре та задовільне відновлення їх гістологічної структури.

Отримані результати ми співставили літературними даними. Так в результаті досліджень Московської школи акушерів-гінекологів (А.Н. Стрижаков, Т.Є. Кузьмина), де з метою об’єктивізації результатів гістологічного дослідження тканин додатково було застосоване гістохімічне дослідження, визначено тільки в 60% задовільний стан біопсійних тканин із зони попереднього розрізу матки.

З метою більш повної об’єктивізації визначення стану рубця в нижньому сегменті матки і більш детального дослідження нами в додаток до гістологічного дослідження проведене визначення критеріїв морфологічного індексу (Крамарський В.А., Раєвська Л.Ю., Судакова В.Н.,2002р.) стану тканин в зоні попереднього розрізу. Морфологічний індекс (МІ) враховує особливості васкулярізації, наявність періваскулярної інфільтрації лейкоцитами, ступінь проліферації ендотелію капілярів, ступень набряку і дистрофічних розладів в тканинах матки. В авторському виконанні МІ був запропонований для оцінки прогнозу загоєння рани на матці після кесарева розтину.

В своїх дослідженнях ми застосували МІ при дослідженні фрагментів взятих із зони попереднього розрізу матки в її нижньому сегменті. Результат, що не перебільшував 7 балів ми вважали підтверджуючим гістологічну спроможність тканини в зоні попереднього розрізу матки за умови переваги показника васькулярізації над показником набряку тканин.

При співставленні результатів виділених гістологічних варіантів і морфологічного індексу при картині задовільного стану рубця в 13,3% випадках виявлена виражена дисоціація показників набряку тканини при помірній васкулярізації. В 6,7% випадках при третьому варіанті гістологічної картини визначений другий ступінь лейкоцитарної інфільтрації переважно за рахунок лімфоцитів, що свідчить про запальну реакцію в зоні попереднього розрізу в нижньому сегменті матки. Периваскулярна інфильтрація лейкоцитами на нашу думку може вказувати на наявність ”хвороби оперованої матки” і підтверджує морфологічну неспроможність тканин.

Із доступної нам літератури на наявність інфільтрації лімфоцитами і гістіоцитами при дослідженні тканин із зони попереднього розрізу у пацієнток оперованою маткою звернула увагу в своїх дослідженнях Іванова О.Г. і співавтори [2]. Автори поділяють нашу думку про те, що лейкоцитарну інфільтрацію слід розглядати як ознаку неспроможності рубця на матці.

Таким чином при додатковому врахуванні МІ в оцінці морфологічних критеріїв спроможності рубця на матці стан тканин залишався задовільним в наших дослідженнях до 67% випадків, що не суперечить даним літератури.

З метою визначення особливостей біофізичних властивостей тканин в своїй роботі ми провели експериментальне дослідження при якому встановили вміст неорганічних елементів в тканинах оперованої матки та показники діелектричного опору тканин.

При порівнянні величини відносного діелектричного опору виявлено, що в рубцевій тканині величина його достовірно нижча і становить 32,6+ 0,7 Ом ніж в інтактних ділянках стінки матки та тканинах матки впершенароджуючих жінок.

При визначені вмісту неорганічних елементів виявлено, що в посляоперційному рубці співвідношення кальцію до калію сягає максимальної величини (1,48 мг/%). Враховуючи отримані результати, можна стверджувати, що кальцій являється одним із ключових електролітів, який забезпечує процес скорочення і його надлишок, що виявляється при наявності рубцевого процесу має значення в зміні біофізичних властивостей стінки матки, що змінюються в сторону неспроможності тканин.