Предмет дослідження – вивчення і впровадження програми відновлювального лікування (психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура) у хворих на РМЗ із ПСР.

Методи дослідження - Для розв’язання окреслених задач на етапах виконання роботи використовувалися наступні методи: клінічні, клініко-інструментальні, морфологічні, соціометричні, клініко-психопатологічні, психологічні, експериментально - психологічні, функціонально-діагностичні, лабораторні, радіоімунологічні. Статистичний аналіз даних проводили із використанням статистичного пакета SPSS for Windows (версія 7.5.2) на базі персонального комп’ютера Pentium-II.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено нові методики використання клінічного й експериментально-психологічного методів дослідження для діагностики різних варіантів психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ із ПСР. Розроблено нову програму інтегративної психотерапії (індивідуальної, групової і сімейної) для корекції психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ (Патент № 51349АUА, МПК А61М21/00). Розроблено нові схеми медикаментозного лікування антидепресантами останнього покоління з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (золофт, ципраміл) для корекції різних варіантів психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ (Патент № 34368АUA, МПК А61К 31/455). Розроблено нові спеціальні комплекси лікувальних вправ з індивідуальним підходом до корекції ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ (Патент № 34375АUА, МПК А61В 17/00, Патент № 34376АUА, МПК А61В 17/00). Розроблено диференційовану програму використання засобів ЛФК, яка спрямована на профілактику і боротьбу з ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Вперше в результаті проведеного комплексного дослідження адаптаційних можливостей виявлені невідомі раніше закономірності перебігу адаптаційних процесів після стресу (операції) і механізми нейрогуморальної їх регуляції у хворих на РМЗ. Вперше показано, що за співвідношенням кортизолу, b-ендорфіну й інсуліну можна визначити характер дезадаптаційних розладів у хворих на РМЗ у різний термін після операцій. У результаті проведених досліджень отримано нові дані про модулюючий вплив ПСК на дезадаптаційні порушення в хворих на РМЗ у різний термін після операцій. Запропоновано новий спосіб підвищення адаптаційних можливостей і стрес-переносності для хворих на РМЗ з ознаками дезадаптаційних розладів із використанням ПСК. Розроблено нову програму відновлювального лікування, що включає в себе психологічну, фізичну, соціальну і трудову реабілітацію для жінок, хворих на РМЗ із ПСР.

Практичне значення роботи. Розроблені для практичної охорони здоров’я нові методики використання клінічного й експериментально-психологічного методів дослідження для діагностики різних форм психологічних розладів у жінок, хворих на РМЗ. Розроблена для лікувальних установ онкологічного профілю нова програма інтегративної психотерапії (індивідуальної, групової та сімейної) для корекції ПСР у жінок, хворих на РМЗ. Розроблені для лікувальних установ онкологічного профілю нові схеми медикаментозного лікування антидепресантами останнього покоління з групи СІЗЗС (золофт, ципраміл) для корекції різних варіантів психологічних розладів у жінок, які перенесли радикальне лікування з приводу РМЗ. Розроблений для клінічної практики спеціальний комплекс лікувальних вправ з індивідуальним підходом до корекції ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Розроблена для впровадження в клінічну практику диференційована програма використання засобів ЛФК, яка спрямована на профілактику і боротьбу з ПМЕУ в жінок, хворих на РМЗ. Отримано нові знання про стан деяких адаптивних систем регуляції в різний термін після операцій у хворих на РМЗ з оцінкою різних типів порушень. Запропоновано спосіб підвищення адаптаційних можливостей і стрес-переносності серед пацієнток даної категорії, що розширює існуючі методи лікування онкологічних хворих. Розроблена для лікувальних установ онкологічного профілю нова програма відновлювального лікування, що включає в себе психологічну, фізичну, соціальну і трудову реабілітацію для жінок, хворих на РМЗ із ПСР, що сприяє поліпшенню їх ЯЖ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є власною роботою автора, який самостійно провів аналіз, узагальнив отримані результати, провів їх статистичну обробку і написав всі розділи дисертації. Основним є внесок автора у проведення клінічних досліджень, у розробку програми відновлювального лікування, що включає в себе психологічну (психотерапія, психофармакотерапія), фізичну (лікувальна фізкультура), соціальну і трудову реабілітацію жінок, хворих на РМЗ із ПСР, а також у написанні наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції „Діагностика та лікування раку молочної залози”, Одеса, 1999; X з’їзді онкологів України, Крим, 2001; науково-практичної конференції „Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій”, Ужгород, 2002; науково-практичної конференції „Актуальные проблемы сексологии и медицинской психологии”, Харків, 2002; ІХ конгресі СФУЛТ, Луганськ, 2002; науково-практичної конференції „Лікування онкологічних хворих похилого віку”, Київ, 2002; науково-практичної конференції „Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”, Чернівці, 2002; міжнародної науково-практичної конференції „Актуальные проблемы социальной, судебной психиатрии и наркологии”, Алушта, 2002; міжнародної науково-практичної конференції „Сучасні проблеми ядерної медицини”, Київ, 2002; науково-практичної конференції „Нові технології в хірургії”, Київ, 2002; науково-практичної конференції “Соціальні технології: актуальні проблеми теорії та практики”, Одеса, 2003.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 44 наукові праці, у тому числі 28 статей, з них 26 – в рекомендованих ВАК України виданнях (22 – самостійні), 12 доповідей і тез на конгресах, з’їздах і конференціях різних рівнів, отримано 4 патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації: Робота складається зі вступу, 6 розділів, що містять аналітичний огляд літератури і власні дослідження, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел і додатків. Дисертація викладена на 387 сторінках машинописного тексту, з яких на додатки припадає 35 сторінок; список використаних літературних джерел включає 305, у тому числі 213 вітчизняних і 92 - іншомовного походження.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Об’єктом вивчення стали 198 хворих жінок, що знаходилися на лікуванні у відділенні пухлин молочної залози і відділенні загальної онкології і реконструктивної хірургії молочної залози Інституту онкології АМН України з діагнозом рак молочної залози. Всі досліджувані пацієнтки були розподілені на 4 групи, відповідно до виду оперативного втручання і характеру лікування: 1-а група – хворі на РМЗ, котрим була виконана радикальна мастектомія, проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (56 осіб); 2-а група – хворі на РМЗ, яким були виконані органозберігаючі операції (квадрантектомія) і проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (39 осіб); 3-я група – хворі на РМЗ, яким виконували мастектомію з одночасною реконструкцією молочної залози аутотканинами і проводились психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура (32 особи); 4-а група – хворі на РМЗ, яким виконувалась радикальна мастектомія і які одержували тільки стандартну терапію (променева терапія, хіміотерапія) (контрольна група - 71 особа). Всі пацієнтки, що знаходились на лікуванні, були також відповідно розподілені на 2 групи: контрольну, яка отримувала лікування за прийнятою у лікувальній установі методикою, і групу, яка одержувала запропоновану терапію (ГОЗТ) – до комплексного лікування якої була додана запропонована нами програма відновлювального лікування (психотерапія, психофармакотерапія і лікувальна фізкультура). В ГОЗТ були включені 127 жінок, хворих на РМЗ, а контрольну склала 71 пацієнтка.

Всі жінки, хворі на РМЗ, мали вік від 20 до 75 років. Розподіл хворих на РМЗ за віком з урахуванням групи хворих подано у табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на рак молочної залози за віком

з урахуванням групи хворих.

Група	Вік пацієнток (роки)
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	70-79	Усього
1 група	1	2	17	20	14	2	56
%	1,8	3,6	30,3	35,7	25,0	3,6	28,3
2 група	3	9	10	12	5	-	39
%	7,7	23,1	25,6	30,8	12,8	-	19,7
3 група	4	7	16	4	-	1	32
%	12,5	21,9	50,0	12,5	-	3,1	16,2
4 група	-	4	14	19	27	7	71
%	-	5,6	19,7	26,8	38,0	9,9	35,8
Усього	8	22	57	55	46	10	198
%	4,0	11,1	28,8	27,8	23,2	5,1	100

Діагнози верифіковані за допомогою гістологічних досліджень. Для дослідження бралися хворі на рак молочної залози в I, II і III стадіях; пацієнтки з IV стадією пухлинного процесу з ознаками генералізації процесу, не були включені нами в дослідження.

При формуванні груп для вивчення параметрів, що визначають ЯЖ (психологічний, фізичний, соціальний і трудовий статус) у жінок, хворих на РМЗ із ПСР, дотримувався принцип якісної репрезентативності, що стало необхідною умовою для подальшої оцінки якості життя в групах хворих, яким виконувалася розроблена нами програма відновлювального лікування, і контрольної групи хворих, які даний комплекс терапії не одержували.

Для оцінки психоемоційного стану жінок, хворих на РМЗ, ми використовували експериментально-психологічний метод дослідження, що складається з ряду методик: самооцінки особистості (САН), що характеризує параметри самопочуття, активності і настрою пацієнтки в досліджуваний період; методики Ч. Спілбергера – Ю. Ханіна, який дає змогу визначити рівень реактивної й особистісної тривожності індивіда; методики М. Гамільтона, яка характеризує ступінь виразності депресії і тривоги досліджуваної особи; методики загальної клінічної ефективності (CGI), яка дає можливість стандартизовано об’єктивувати клінічні результати проведеного лікування; методик, які оцінюють якість життя (самооцінки якості життя, шкали Д. Карновського, шкали ECOG).

Для оцінки фізичного статусу жінок, хворих на РМЗ, використовувався функціонально-діагностичний метод дослідження. Так, в якості критеріїв функції верхньої кінцівки використовувалися сила м’язів кисті й обсяг рухів у плечовому суглобі. З метою оцінки сили м’язів кисті застосовувалася кистьова динамометрія за допомогою динамометра ДРП-90. Обсяг рухів у плечовому суглобі вимірювався за допомогою гоніометру Гамбурцева. Визначення ступеня ЛВК виконувалось за допомогою вимірювання окружності верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча. Вивчення деформації хребта здійснювалося за допомогою контрольних рентгенограм шийного, грудного і поперекового відділів хребетного стовпа. Для оцінки функціонального стану дихальної системи, здатності дихальної мускулатури до скорочування — використовували вимірювання обхватів грудей, проби Генче і Штанге.

Радіоімунологічним методому плазмі крові визначали рівень інсуліну і кортизолу за допомогою наборів „Стерон И¹²⁵ ”, „Стерон К^-125 IM” (Білорусь). Крім того, розраховували співвідношення відсоткових величин кількості кортизолу й інсуліну (к/і - коефіцієнт), приймаючи їх початковий рівень за 100%. Також у плазмі крові радіоімунологічним методом визначали рівень b-ендорфіну за допомогою наборів фірми „Immuno Nuclear Corporation” (США). Вимірювання радіоактивності проводили на лічильнику „Гамма-3”, ефективність розрахунку склала 60%.

З метою психологічної, фізичної, соціальної і трудової реабілітації хворих на рак молочної залози виконувалася програма відновлювального лікування, що включає в себе психокорекційну терапію (психотерапія, психофармакотерапія) і лікувальну фізкультуру.

Так, інтегративна психотерапія являла собою спеціально розроблений комплекс, який складається з індивідуальної, групової і сімейної психотерапії. Психофармакотерапія хворих на РМЗ містила в собі застосування антидепресантів останнього покоління з групи СІЗЗС (золофт, ципраміл) з метою корекції психоемоційного стану пацієнток.

Лікувальна фізкультура містила у собі систему фізичних вправ, дія яких спрямована на відновлення порушених після операції фізичних функцій і на профілактику та боротьбу з виниклими постмастектомічними ускладненнями.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводили із використанням статистичного пакету SPSS for Windows (версія 7.5.2) на базі персонального комп'ютера Pentium-II.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініко-психопатологічна характеристика жінок, хворих на рак молочної залози. Психотерапевтичні і психофармакологічні методи їх корекції. Клінічна психосимптоматика жінок, хворих на рак молочної залози, характеризувалася переважно як реакція на важкий стрес із розладом адаптації. При цьому найбільш часто спостерігалась тривожно-депресивна реакція (у межах — 60,6–63,3% у різних групах), рідше – інші: пролонгована депресивна реакція (15,8–17,7%), змішаний розлад емоцій і поведінки (6,2–7,6%), стан тривожно-фобічного розладу (5,2–6,3%) та інші. Наявність суїцидальних думок, частіше пасивного характеру, відзначалась у 14,3%, при цьому у 4,8% думки мали активний характер із проявом аутоагресивних тенденцій. Розподіл досліджуваних хворих за нозологічними формами психічних розладів подано у табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих за нозологічними формами психічних розладів

Психічний розлад	Кількість хворих у групах
	1-я		2-я		3-я		Усього в 1,2,3		4-я		Загальна к-ть
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1. Змішана тривожно-депресивна реакція	36	64,2	24	61,3	20	62,5	80	62,9	45	63,3	125	60,6
2. Пролонгована депресивна реакція	9	16,3	7	17,7	5	15,8	21	16,5	12	16,7	33	17,1
3. Змішаний розлад емоцій і поведінки	4	7,1	3	7,6	2	6,2	9	7,3	5	7,4	14	7,6
4. Стан тривожно-фобічного розладу	5	8,9	2	5,2	1	3,1	8	6,3	4	5,6	12	6,7
5. Обсесивно-компульсивний розлад	—	—	1	2,5	1	3,1	2	1,5	2	2,8	4	2,6
6. Панічний розлад	2	3,5	2	5,7	3	9,3	7	5,5	3	4,2	10	5,4
Усього	56	100	39	100	32	100	127	100	71	100	198	100

Клінічно представлені форми характеризувалися так: тривожно-депресивний розлад — сполученням тривоги різних рівнів: фізіологічної, вітальної, ситуаційної з депресивними станами різного ступеня, обумовленими переважно усвідомленням важкої соматогенії і супутньої кризової ситуації. Пролонговану депресивну реакцію відрізняв затяжний депресивний стан з частою наявністю суїцидальних думок. Змішаний розлад емоцій і поведінки характеризувався, в основному, наявністю суїцидальних тенденцій, частіше на тлі тривожно-депресивної симптоматики. Стан тривожно-фобічного розладу відрізнявся сполученням психічного відчуття страху і вираженої тривоги за свій подальший стан у плані несприятливого результату.

За основним психопатологічним синдромом хворі на РМЗ розподілилися таким чином. За нозологічною формою основним синдромом був тривожно-депресивний, відповідно: у ГОЗТ і контрольній — 54,7 і 55,0%; рідше - тривожно-фобічний (14,1 і 15,4%) (табл. 3).

Таблиця 3

Розподіл хворих за ведучим психопатологічним синдромом

Психічний розлад	Кількість хворих у групах
	1-а		2-а		3-а		Усього в 1,2,3		4-а		Загальна к-ть
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Тривожно-депресивний синдром	31	55,3	21	53,1	17	53,1	69	54,7	39	55,0	108	54,4
Астено-депресивний синдром	14	25,0	9	24,0	7	22,0	30	23,4	16	22,6	46	23,2
Тривожно-фобічний синдром	8	14,5	5	12,6	5	15,6	18	14,1	11	15,4	29	14,8
Депресивно-апатичний синдром	2	3,5	2	5,1	1	3,1	5	3,9	4	5,6	9	4,5
Обсесивно-депресивний синдром	1	1,7	2	5,2	1	3,1	4	3,1	1	1,4	5	2,6
Інші синдроми	0	0	0	0	1	3,1	1	0,8	0	0	1	0,5
Усього	56	100	39	100	32	100	127	100	71	100	198	100

Клінічно характеристика основних психопатологічних синдромів виглядала таким чином: тривожно-депресивний — висока тривожність з явищами інсомнії на тлі вираженого зниження настрою, порушення контакту із навколишніми, зниженням психічних і фізичних функцій, варіюванням переваги тривоги або депресії, часом суїцидальні думки. Тривожно-фобічний синдром характеризувався станом вираженої тривоги, яка поєднувалася зі страхами, переважно в плані захворювання, думками про безвихідність свого стану, безсонням, занепокоєною поведінкою, бажанням одержати психологічну підтримку з боку навколишніх, афективними проявами, багатомовністю, нерідко суїцидальними діями. Аналіз преморбідних особливостей особистості хворих на РМЗ виявив у більшості хворих наявність різних рис акцентуації особистості (77,4%). Найбільш частими були риси дистимічності — 35,2%; тривожної боязкості — 16,3%; емотивні — 12,1%; демонстративні — 8,0% та ін. (табл. 4).

Таблиця 4

Розподіл хворих аналізованих груп залежно від характеристики акцентуації особистості

Риси акцентуації	Досліджувані групи
	1-а		2-а		3-я		Усього в 1,2,3		4-а		Загальна к-ть
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Дистимічність	19	32,7	15	35,0	11	34,3	45	35,1	26	36,8	71	35,2
Тривожна боязкість	9	16,8	8	22,2	6	19,0	23	18,1	10	14,0	33	16,3
Емотивність	7	12,7	4	12,4	5	15,5	16	12,3	8	11,3	24	12,1
Демонстративність	5	9,1	2	5,0	3	9,3	10	7,7	6	8,4	16	8,0
Застрягання	1	1,8	1	2,5	0	0	2	1,5	3	4,2	5	2,4
Інші	2	3,6	1	2,5	0	0	3	2,3	1	1,4	7	3,4
Усього з акцентуацією	43	76,7	31	79,5	25	78,6	99	77,9	54	76,1	153	77,4
Без акцентуації	13	23,3	8	20,5	7	21,4	28	22,1	17	23,9	45	22,6
Загальна кількість	56	100	39	100	32	100	127	100	71	100	198	100

Дистимічність характеризувалась переважно схильністю до зниженого, пригніченого настрою; тривожна боязкість — непевністю в собі, високим рівнем тривожності, немотивованими страхами, побоюваннями; емотивність — рисами сенситивності, емоційною лабільністю (за слабким типом), нестерпністю перевантажень будь-якого порядку, особливо емоційного; демонстративність — рисами істероїдності, зміною емоцій, високою напруженістю.

Експериментально-психологічне дослідження жінок, хворих на РМЗ, виявило таке (табл. 5).

Таблиця 5

Характеристика самооцінки особистості (метод САН)

№ групи	Кількість хворих	Самопочуття (бали)	Активність (бали)	Настрій (бали)
1-а	56	1,86 ± 0,13 р < 0,05	1,91 ± 0,14 р < 0,05	1,45 ± 0,12 р < 0,05
2-а	39	1,93 ± 0,11 р < 0,05	1,89 ± 0,12 р < 0,05	1,39 ± 0,11 р < 0,05
3-я	32	1,84 ± 0,09 р < 0,05	1,86 ± 0,10 р < 0,05	1,43 ± 0,13 р < 0,05
4-а	71	1,90 ± 0,14 р < 0,05	1,88 ± 0,11 р < 0,05	1,40 ± 0,12 р < 0,05
Усього	198	—	—	—
Показники норми	5,42 ± 0,11	5,04 ± 0,8	5,13 ± 0,10

Показники характеристики самооцінки особистості (САН) у всіх досліджуваних групах під час попереднього дослідження виявилися патологічно зміненими з вираженим зниженням, причому більше за параметром „настрій”. Психологічно зниження тла настрою мотивувалось хворими з позицій усвідомлення наявності в них онкологічного захворювання, страхом перед майбутньою операцією, крахом надій на майбутнє. Результати дослідження стану тривоги (за методом Ч. Спілбергера - Ю. Ханіна) характеризувались зміненими показниками - високим рівнем як особистісної, так і реактивної тривожності (табл. 6).

Таблиця 6

Результати дослідження рівня тривоги за методом Ч.Спілбергера-Ю.Ханіна

Група	Кількість хворих	Показники тривоги (бали)
		Особистісна	Р	Реактивна	Р
1-а	56	37, 4 ± 1,2	<0,05	50,0 ± 1,05	<0,05
2-а	39	37,0 ± 1,04	<0,05	51,1 ± 1,2	<0,05
3-я	32	36,8 ± 1,32	<0,05	50,34 ± 1,41	<0,05
4-а	71	37,2 ± 1,12	<0,05	50,24 ± 1,23	<0,05
Усього	198	—		—

Якщо високий рівень реактивної тривоги знаходив природне пояснення в наявності вираженої психічної реакції хворих на своє захворювання, страх за майбутнє, ситуацію онкологічного стаціонару, наступну операцію та інше, то високий рівень особистісної тривоги, характеризуючи преморбідні особливості індивіда, був об’єктивним підтвердженням визначеної своєрідності рис характеру досліджуваного контингенту осіб.

Результати дослідження рівня депресії і тривоги (за методом М. Гамільтона) показали виражене збільшення рівня депресії, а також тривоги, що обумовлювалося важкою стресовою ситуацією (табл. 7).

Таблиця 7

Результати дослідження рівня депресії і тривоги хворих

за методом М. Гамільтона

Група	Кількість хворих	Досліджувані показники (бали)
		Депресія		Тривога
		М ± m	Р	М ± m	Р
1-а	56	38,0 ±0,22	<0,05	41,9 ± 0,11	<0,05
2-а	39	37,8 ± 0,11	<0,05	41,7 ± 0,12	<0,05
3-я	32	38,3 ± 0,10	<0,05	42,8 ± 0,11	<0,05
4-а	71	38,4 ± 0,12	<0,05	42,3 ± 0,13	<0,05
Усього	198	—		—

Високий рівень тривоги — почуття страху за своє здоров’я, життя, збереження родини, соціального статусу — ще більш декомпенсуючи впливали на психічний стан пацієнток, що клінічно виражалося в тривожно-депресивних, фобічних, компульсивних, панічних та інших патологічних станах; основним синдромом був тривожно-депресивний.