Реферат: Рак молочной железы. Цитологическая диагностика
клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек - 1 балл;
небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток - 2 балла;
ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином - 3 балла.
Сумма баллов определяет степень злокачественности:
I (низкая) - 3-5 баллов;
II (умеренная) - 6-7 баллов;
III (высокая) - 8-9 баллов.
Степень злокачественности отражается на частоте регионарного метастазирования (соответственно 21; 44 и 33%) и отдаленного метастазирования (соответственно 0; 39 и 51%).
Современное цитологическое исследование позволяет не только диагностировать рак: разработаны критерии диагностики различных гистологических типов инвазивного рака, а также степени злокачественности ИПР.
Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы
Интраоперационная цитологическая диагностика - одно из основных направлений цитологического метода исследования.
Во время операции, используя цитологический метод, уточняют:
характер патологического процесса,
степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень,
контролируют радикальность выполненной органосохраняющей операции с исследованием краев резекции.
Частота ошибок клинициста в определении стадии заболевания перед началом лечения достигает 60-80%. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенной лимфаденэктомии и определении так называемых "сторожевых", или "сигнальных", лимфатических узлов (их может быть 6), при этом применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих патологоанатомов Америки (2000), ошибка срочного гистологического исследования "сторожевых" лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. Достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.
Противопоказания к срочному морфологическому исследованию
Срочное интраоперационное гистологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения (не останется материала для планового гистологического исследования). Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса. При неуверенности в диагнозе между внутрипротоковой папилломой и раком предпочтительнее склониться в сторону папилломы, так как высокодифференцированный папиллярный рак имеет благоприятное клиническое течение, когда удаление части молочной железы является адекватным вмешательством. При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при 3 совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и при липогранулеме.
Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.
Применение ИЦХ позволяет еще на дооперационном этапе не только уточнить характер и степень распространения опухолевого процесса, гистологический тип и степень злокачественности, но и определить важнейшие прогностические факторы, влияющие на разработку адекватных схем лечения. Основными путями повышения достоверности цитологического метода исследования в диагностике опухолей МЖ являются использование метода жидкостной цитологии, широкое внедрение в практическую работу цитологических лабораторий, иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, использование технологии "клеточного блока" (сеll-blоск), сохраняющей архив клеток, внедрение принципиально новых систем микроскопирования, позволяющих проводить анализ морфологии и прижизненной динамики клеток. Внедрение компьютерных технологий позволяет объективизировать результаты морфологического исследования путем морфометрических измерений различных параметров клеток, а также создавать компьютерные системы обучения и широко внедрять в практику методы телеконсультаций.
Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы
Внутрипротоковый рак.
Цитологическая картина внутрипротокового рака представлена эпителиальными клетками, преимущественно сгруппированными в мелкие солидные, папиллярные, розетковидные комплексы и единичными, расположенными раздельно. В 75% исследований опухолевые клетки однотипные без дисгармонального полиморфизма. В 25% исследований наблюдали паренхиматозные клетки с признаками “предраковой пролиферации. Митозов не наблюдали. В 75% исследований наблюдали интенсивное прокрашивание центрально расположенных клеток в составе солидного комплекса по сравнению с более бледными, расположенными по его периферии. В 50% исследований в препаратах отмечена высокая интенсивность прокрашивания ядра, проявившаяся формированием “чернильных пятен". При цитологическом исследовании материала больных с высокодифференцированным инфильтративным протоковым раком 82,3% клеток препарата были сгруппированы в солидные, цепочковидные и папиллярные клеточные комплексы. В 71,4% случаев наблюдали солидные группировки, в 85,7% - папиллярные, в 28,5% - цепочковидные комплексы. Цепочковидные группировки сформированы из клеток кубической, цилиндрической и округлой формы, в том числе с признаками деструкции. В преобладающем числе случаев эти группировки были вытянутой формы и состояли из 1-2 поперечных слоёв. В структуре цепочковидного комплекса всегда присутствовали: фиброцит (фибробласт) или деструктивно изменённая эпителиальная клетка, нить фибрина или ядерная нить, вокруг которых с обеих сторон группировались опухолевые клетки. Разрозненные клетки препарата мелких и единичные средних размеров преимущественно кубической формы. Ядра гиперхромные c мелкоглыбчатым хроматином и от 1 до 4 мелкими ядрышками. Цитоплазма гомогенная с включениями. Многоядерных клеток, митозов, признаков клеточной деструкции не обнаружено.
Инфильтративный умеренно дифференцированный протоковый рак
При инфильтративном умеренно дифференцированном протоковом раке 78,7% опухолевых клеток препарата сгруппированы. Всего в 88,6% исследований обнаружены клеточные комплексы цепочковидной, солидной и папиллярной формы, ассоциированные с нитью или деструктивной клеткой. В препаратах низкодифференцированного инфильтративного протокового рака 78,3% клеток расположено раздельно. Много голоядерных элементов и бесструктурного клеточного детрита.
Умеренно дифференцированный инфильтративный дольковый рак
В цитологических препаратах больных с умеренно дифференцированным инфильтративным дольковым раком половина всех клеток сгруппирована в солидные, цепочковидные и единичные розетковидные комплексы. Для цитологической картины фиброаденомы характерна группировка большего числа клеток препарата (80,7%). Солидный и папиллярный комплексы состояли из клеток кубической формы как обычного строения, так и с признаками пролиферации. Розетковидный комплекс формировался из клеток цилиндрического эпителия обычного строения.
Таким образом можно отметить:
Информативность цитологического метода исследования пункционного материала молочной железы составила 87,9%.
Наличие в препарате цепочковидного, солидного или папиллярного комплексов с признаками клеточной деструкции может служить цитологическим признаком инфильтративных форм рака молочной железы.
В дифференциальной диагностике рака и ФАД важное значение имеет изменение формы ядра, интенсивность прокрашивания, которые есть при раке, при ФАД эти признаки отсутствуют.д.ля дифференцировки ФАД и высокодифференцированного рака обращалось внимание на формирование комплексов клеток, характерное для злокачественного процесса.
Рак молочной железы у мужчин
У мужчин рак молочной железы встречается примерно в 100 раз реже, чем у женщин. В основном эта патология у мужчин обнаруживается после 60-70 лет, однако может регистрироваться в любом возрасте (от 9 до 90 лет), средний возраст - 55,8 года.
Благодаря анатомическому строению молочной железы, у мужчин минимальные проявления болезни можно выявить даже при обычной пальпации, однако ранние стадии рака диагностируются лишь у 34% пациентов. У 56% больных первично диагностируют местнораспространенный или диссеминированный рак молочной железы. Подобная ситуация, возможно, связана, с одной стороны, с отсутствием необходимой информированности у самих пациентов, с другой - с недостаточной онкологической настороженностью врачей общего профиля.