Реферат: Ранняя диагностика СПИДа
IIВ фаза - персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии может быть только увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и настораживающим врача следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненны, иногда симулируя картину “острого” живота. Но лимфатические узлы, увеличенные размером до 5 см в диаметре, могут оставаться безболезненными, с тенденцией к слиянию. В 20% у больных выявляются увеличенными печень и селезенка.
В этой фазе болезнь необходимо дифференцировать с острым токсоплазмозом, инфекционным мононуклеозом, сифилисом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лимфогранулематозом, саркоидозом.
При иммунологическом обследовании в этой стадии болезни общее количество лимфоцитов выше 50% региональной и возрастной нормы, количество CD4+ лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.
III стадия (вторичных заболеваний) характеризуется развитием бактериальных, вирусных и протозойных заболеваний и/или опухолевого процесса, чаще лимфомы или саркомы Капоши. IIIA фаза является переходной от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу. В этот период иммуносупрессия выражена стойкой и глубоко: в сыворотке крови нарастает содержание гаммаглобулинов (до 20-27%), растет уровень иммуноглобулинов, преимущественно за счет класса IgG, снижена фагоцитарная активность лейкоцитов, снижается РБТЛ на митогены. Количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 500 и на протяжении этой и следующей фаз до 200 клеток в 1 мкл. Клинически выявляются признаки вирусной интоксикации, лихорадка с повышением температуры тела до 38о С носит постоянный или перемежающий характер, сопровождается ночными потами, слабостью и быстрой утомляемостью, диареей. Потеря массы тела до 10%. В этой фазе еще нет присоединения выраженной оппортунистической инфекции или инвазии, не развиваются еще и саркома Капоши или друге злокачественные опухоли. Но, тем не менее, СПИД-маркерные инфекции уже налицо в виде инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, токсоплазмоза, кандидозного эзофагита. На коже процесс в виде кандидоза, лейкоплакии, кондилом. Так как фаза IIIA по сути неосложненная генерализованной инфекцией или злокачественным опухолевым процессом форма, некоторые клиницисты полагают, что она может под влиянием адекватной терапии завершиться выздоровлением и считают целесообразным выделение ее в самостоятельную форму. Некоторые клиницисты обозначают эту фазу как продромальный период СПИД.
IIIБ фаза по клиническим проявлениям близка к понятию СПИД-ассоциированный комплекс. Именно в этой фазе появляются симптомы выраженного нарушения клеточного иммунитета: отсутствие реакции ГЗТ на три из четырех кожных проб (внутрикожное введение туберкулина, кандидина, трихофитина и др.). Клиника характеризуется лихорадкой длительностью более 1 мес., упорной необъяснимой диареей, ночными потами, сопровождается интоксикацией, снижением массы тела свыше 10%. Персистирующая лимфаденопатия приобретает генерализованный характер. Лабораторно выявляется снижение коэффициента CD4/CD8, нарастает лейкопения, тромбоцитопения, анемия, в крови растут циркулирующие иммунные комплексы, идет дальнейшее снижение показателей РБТЛ, угнетение ГЗТ. В этой фазе наличие двух из характерных клинических проявлений и двух лабораторных показателей, особенно с учетом эпидемиологии позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать ВИЧ-инфекцию.
IIIВ фаза клинически представляет развернутую картину СПИДа. За счет глубокого поражения иммунной системы (количество СД4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мм) оппортунистическая инфекция приобретает генерализованный характер, развиваются или наслаиваются на инфекционный процесс новообразования в виде диссеминированной саркомы и злокачественной лимфомы. Из инфекционных возбудителей чаще всего встречаются пневмоцисты, кандида, вирусы герпетической группы (вирус простого герпеса, герпес зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр). Инфекционный процесс также вызывают микобактерии, легионеллы, кандида, сальмонеллы, микоплазмы, а также в южном регионе токсоплазмы, криптоспоридии, стронгилоидии, гистоплазмы, криптококки и ряд других возбудителей. В зависимости от преимущественной локализации очага выделяют ряд клинических форм: а) с преимущественным поражением легких (до 60% случаев), б) с поражением желудочно-кишечного тракта, в) с церебральными поражениями и/или психоневрологическими проявлениями, г) с поражением кожи и слизистых оболочек, д) генерализованные и/или септические формы, е) недифференцированные формы, в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела. В целом заболевание характеризуется развитием гнойных осложнений, астенией, больной более половины времени вынужден находиться в постели. В процессе болезни этиологические факторы могут меняться.
IV (терминальная) стадия протекает с максимальным развертыванием клиники, развивается кахексия, держится лихорадка, выражена интоксикация, больной все время проводит в кровати. Развивается деменция. Нарастает вирусемия, содержание лимфоцитов достигает критических величин. Болезнь прогрессирует и больной погибает.
Особенности ранней диагностики ВИЧ
На ранних этапах (стадии I – II) следует обращать внимание на такие наиболее часто встречающиеся жалобы, как немотивированная утомляемость, ночная потливость, головная боль. Все симптомы, как правило, носят "комплексный" характер. Нередко развивается лихорадка (температура тела до 38,0–38,5о С), сопровождающаяся признаками тонзиллита (боли при глотании, увеличение небных миндалин и т.д.) и похуданием (потеря массы тела до 10кг) за короткий период – "мононуклеозоподобное состояние". Нередко выявляются разнообразные изменения кожи: пятна, папулы, розеолы, гнойнички, фурункулез и др. "Настораживающее" и большое диагностическое значение имеет ограниченное или генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов. Наиболее подозрительно на инфицированность ВИЧ увеличение лимфатических узлов: заднешейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных и локтевых. Они могут увеличиваться до 2 – 5 см в диаметре, быть безболезненными, плотно-эластичной консистенции, иногда иметь тенденцию к слиянию.
Подозрительным на ВИЧ-инфекцию считается увеличение более одного лимфоузла в более чем в одной группе, кроме паховой области, длящееся свыше 3 мес.
Перечисленные жалобы и результаты обследования больных обязывают войскового врача заподозрить ВИЧ-инфекцию и направить образцы крови (сыворотки) в ближайшее военное (гражданское) медицинское учреждение для ее исследования на наличие антител к ВИЧ и при получении положительных результатов ИФА направить в инфекционное отделение госпиталя.
При стационарном обследовании особого внимания требуют больные: часто болеющие, ослабленные, жалующиеся на тревогу, депрессию, снижение профессиональной трудоспособности, с нарушениями статики (шаткость походки и пр.), остроты зрения, с имеющимися в анамнезе очаговыми или общими судорожными припадками и признаками поражения деятельности высших нервных центров (нарушение памяти, забывчивость, неадекватность поведения, притупление эмоций и т.п.). В таких случаях возникает необходимость консультации невропатолога, психоневролога или психиатра для исключения или подтверждения церебральных форм ВИЧ-инфекции. В диагностике важное значение имеет тщательный анализ ранних клинических проявлений, анамнеза жизни и болезни лиц "группы риска", подозрительных на инфицированность ВИЧ.
В более поздний период диагностику ВИЧ-инфекции следует рассматривать как выявление своего рода состояния вторичного иммунодефицита, протекающего под маской различных клинических симптомов:
1) общей интоксикации, проявляющейся немотивированной слабостью, вялостью, быстрой утомляемостью, вегетоневрозом и др.;
2) длительного субфебрилитета и лихорадки неясного генеза (постоянное или периодическое повышение температуры тела до 38–40 о С, чаще ночью или утром, обильное ночное, особенно к утру, потоотделение;
3) немотивированной генерализованной периферической лимфаденопатии;
4) гепато- и спленомегалии неясного генеза различной степени выраженности (выявляемая у 20 – 30% ВИЧ-инфицированных);
5) часто возникающих ОРЗ (ОРВИ), воспалительных поражений нижних дыхательных путей и легких (бронхит, пневмония и т. д.);
6) длительно, свыше месяца, вялотекущей диареи неясного генеза, не поддающейся терапии;
7) волнообразно текущей артралгии невыясненной этиологии;
8) дерматологических проявлений в виде неспецифических макуло-папулезных высыпаний, экземы (устойчивой к действию стероидных препаратов), стафилококкового импетиго и пр.; наряду с этим постепенно развиваются рецидивирующие грибковые поражения (микоз, кандидоз кишечника или бронхов, полости рта), а также бактериальные (фолликулиты, фурункулез, гидраденит и т.д.) и цитомегаловирусные и герпетические поражения кожи и слизистых оболочек;
9) саркомы Капоши, возникающей преимущественно у молодых людей на верхней половине туловища и характеризующейся многоочаговостью, быстрым развитием и метастазированием;
10) развитием лейко- и/или нейтропении; гипогаммаглобулинемии периферической крови. Наличие не менее двух клинических и двух лабораторных показателей, характерных для ВИЧ-инфекции, позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать различные клинические стадии СПИДа. Аналогичный диагноз можно обосновать и в том случае, если выявляются, по крайней мере, два симптома или признака из следующего перечня: лихорадка и лимфаденопатия, сохраняющиеся более 3 мес; хроническая диарея в течение месяца, снижение массы тела более чем на 10% или повышенное ночное потоотделение. Обычно диагноз ставится при наличии, по меньшей мере, двух первых высокоинформативных симптомов в сочетании с другими, менее значимыми, и при отсутствии известных причин для иммунной депрессии, таких, как онкологические заболевания, тяжелая форма недостаточности питания и др.
Характерными клиническими симптомами ВИЧ-инфекции стадии IIIA являются:
– похудание со снижением массы тела на 5–10%;
– поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек;
– опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы и т. д.
Стадия IIIБ проявляется:
– прогрессирующей потерей массы тела более чем на 10%;