Реферат: Реформа системы обязательного медицинского страхования: возможности и проблемы реализации

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Структура системы обязательного медицинского страхования в 2009 году представлена на рисунке 1.

Рисунок 1

В системе обязательного медицинского страхования на 1 января 2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3%) человек меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло в результате актуализации базы данных.

Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

В структуре застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 41,4%, неработающие граждане -58,6%, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8%.

Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7% от общей численности застрахованных граждан.

Реализация территориальных программ обязательного медицинского страхования

В 83 субъектах Российской Федерации и г. Байконур были сформированы территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2009 году.

Расчетная стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования (с учетом районных коэффициентов, федерального подушевого норматива финансового обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования - 4 059,6 рублей, численности застрахованного населения на 01.01.2009 - 142,6 млн. человек) составляет 669 253,88 млн. рублей.

Утвержденная стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования в целом по Российской Федерации, по предварительным данным, составляет 529585,65 млн. рублей.

Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Во всех субъектах Российской Федерации и г. Байконуре продолжено проведение мониторинга по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

В территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации поступило от граждан 15,8 млн. обращений, из них 38900 - обоснованные жалобы (0,2% от общего числа обращений).

По обоснованным жалобам сложилась следующая структура:

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования - 32,0%;

организация работы медицинских организаций - 20,0%;

лекарственное обеспечение - 13,5%;

отказ в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - 10,3%;

качество медицинской помощи - 7,4%;

прочие причины- 16,8%.

Одним из основных разделов работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования является организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, этапами которого являются: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Контрольно-ревизионная деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведены контрольные мероприятия в субъектах Российской Федерации. Основными нарушениями являются:

расчет дифференцированных подушевых нормативов осуществляется на численность проживающего населения, а не застрахованного (Хабаровский край);

не применяются "корректирующие коэффициенты" при финансировании страховых медицинских организаций (Республика Хакасия, Кемеровская область);

применение коэффициента предыдущих затрат для страховых медицинских организаций (Ханты-Мансийский автономный округ);

расчет финансирования без учета всех поступлений (сумм штрафных санкций по взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, средств субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования) и фактических расходов на содержание территориального фонда (Псковская и Иркутская области).

Кроме того, в ряде субъектов Российской Федерации выявлены факты:

оплаты территориальными фондами счетов медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную незастрахованному населению или гражданам, на которых не заключен договор обязательного медицинского страхования (Хабаровский край, Ростовская область);