Реферат: Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку
0,067±
0,004*
0,067±
0,005*
Контрольна група
n=35
0,24±
0,007
0,238±
0,038
0,242±
0,009
Примітка:
* - відмінність вірогідна порівняно з групою здорових дітей (р<0,05)
Нами встановлено, що концентрація NO2 - понад 1,0 мкмоль/л та ЕТ–1 нижче 0,2 фмоль/мл можуть бути додатковою диференційною ознакою ПВС у новонароджених.
У пацієнтів з ПВС, що характеризувалися зменшеним легеневим кровообігом із–за стенозу, гіпоплазії чи атрезії легеневої артерії, при народженні до легень надходить відносно достатня кількість крові, яка відповідає об’єму судинного русла, оскільки функціонують фетальні комунікації, зокрема артеріальна протока. Але ця кількість крові є недостатньою для адекватної оксигенації організму. Імовірно, що це вимагає вазодилятації судин малого кола кровообігу, з чим може і бути пов’язаний підвищений рівень NO2 - і невелика кількість ЕТ–1 у сироватці крові таких новонароджених.
Таким чином, вазодилятатор NO і вазоконстриктор ЕТ–1 є маркерами ДЕ при ПВС у дітей. Можна думати, що завдяки вазодилятації легеневих судин, яка виникає за рахунок дії як великої кількості синтезованого NO, так і за рахунок стимуляції вазодилятації незначною кількістю ЕТ–1, організм новонародженої дитини починає адаптуватися до життя в умовах гіпоксії.
Уважається, що після місячного віку в дітей минає фізіологічна ЛГ. У немовлят з ПВС і надмірним легеневим кровообігом домінуючою в клінічному перебігу вади залишається вторинна ЛГ, що веде до формування ДЕ і перебудови судинного русла легень. Визначення основних маркерів ДЕ в цьому віці дозволило нам уявити стан метаболічних перетворень в ендотелії судинного русла й одержати певну інформацію стосовно глибини порушень синтезу NO2 - і ЕТ–1. У немовлят контрольної групи спостерігалось підвищення рівня NO2 - у сироватці крові втричі з середнім показником 1,631 ± 0,064 мкмоль/л (р<0,0001). Рівень ЕТ–1 у здорових немовлят зростав удвічі і становив 0,571 ± 0,013 фмоль/мл (р<0,0001). У сироватці крові немовлят з ПВС, що характеризувались збагаченим легеневим кровообігом, концентрація NO2 - з віком залишалась незмінною, 1,747 ± 0,057 мкмоль/л, і фактично зрівнювалась з показниками контрольної групи у віці одного–двох місяців (р=0,179), тоді як концентрація ЕТ–1 стрімко зростала до 1,428 ± 0,034 фмоль/мл (р<0,001), достовірно перевищуючи показники контрольної групи (рис. 1).
Очевидно, об’єм крові, швидкість, з якою вона циркулює в малому колі кровообігу і, відповідно, тиск у системі легеневої артерії зростають максимально і досягають певного критичного рівня. Регуляція судинного тонусу у легенях, за таких умов, здійснюється за рахунок компенсаторних можливостей організму, що виявляється сповільненням синтезу NO і стимуляцією продукції ЕТ–1. Це забезпечує вазоконстрикцію і зменшення площі судинного русла легень. Внаслідок проліферативних процесів зменшується діаметр судин, збільшується співвідношення товщини стінки і просвіту судин, підвищується їх резистентність. До певного часу NO в стані адекватно підтримувати рівень кровотоку. Якщо ж індукція NO буде продовжуватись, настане параліч капілярних сфінктерів, коли вазорелаксуюча дія NO досягне токсичного характеру. Окрім цього, якщо на кардіоміоцити діє невелика кількість NO, збільшується сила їх скорочення, а високі концентрації NO пригнічують функцію міокарда. Комплексна взаємодія між вазоактивними субстанціями, які продукує ендотелій, визначає зміни судинного легеневого тонусу.
Нами було проаналізовано динаміку рівня NO2 - у сироватці крові немовлят із І групи з діагностованою ЛГ ІІ ступеня важкості. У 54 (84,4 %) таких дітей рівень NO2 - у сироватці крові з віком знижувався, залишався незмінним, або ж зростав не більше, як на 22 % від початкового рівня, а гемодинаміка характеризувалась значним ліво–правим скидом крові.
Якщо взяти до уваги, що у дітей контрольної групи концентрація NO2 - у сироватці крові з віком зростала і це сприяло ліквідації фізіологічної ЛГ, то зниження кількості NO2 - чи відсутність будь-якої динаміки може свідчити про ймовірне ушкодження ендотелію судинної стінки і виснаження механізмів, спрямованих на ліквідацію ЛГ у разі надмірного надходження крові до легень. У решти 10 (15,6 %) дітей І групи відбувалось достовірне підвищення концентрації NO2 - в динаміці з 1,26 ± 0,097 мкмоль/л до 1,73 ± 0,124 мкмоль/л (р<0,05), і у всіх цих пацієнтів ехокардіографічно було діагностовано ЛГ І ступеня. Таким чином, 84,4 % пацієнтів одно–двомісячного віку з ПВС, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, створили групу ризику швидкого прогресування ЛГ і раннього виникнення незворотних структурних змін у системі легеневої артерії. Можна стверджувати, що ці пацієнти вимагають негайного хірургічного лікування, яке обмежить надходження крові до легень, чи радикальної корекції ПВС незалежно від віку дитини.
Діти з ПВС і надмірним легеневим кровообігом вимагали терапії застійної НК. Додатково з метою відтермінування ЛГ та зменшення дилятації камер серця частина немовлят одержували інгібітори АПФ, а частина – блокатори рецепторів до ангіотензину І. Визначені у сироватці крові концентрації NO2 - і ЕТ–1 не відрізнялись залежно від призначення медикаментів. Однак, у групі немовлят, які отримували лозартан, нами відмічена тенденція до скорішої стабілізації серцевої діяльності (рис. 2).
Лікування з використанням каптоприлу Лікування з використанням лозартану
Рис. 2. Зміни ступеня недостатності кровообігу і легеневої гіпертензії у дітей І групи залежно від призначеного лікування.
На фоні терапії лозартаном у 23 (71,9 %) пацієнтів гемодинаміка залишалась стабільною і ще у 6 (18,8 %) спостерігалось клінічне покращення. Загалом клінічний ефект ми отримали у 29 (90,6 %) дітей, в комплекс лікування яких був включений лозартан, і у 23 (71,9 %) немовлят, які лікувались каптоприлом (р<005). Таким чином, терапія лозартаном виявилась клінічно ефективнішою порівняно з лікуванням каптоприлом. Однак, суттєвої відмінності у здатності цих медикаментів запобігти прогресуванню ЛГ нами не було виявлено. Швидша стабілізація клінічного стану у пацієнтів з ПВС, для яких є характерним збагачений легеневий кровообіг, внаслідок використання лише одного прийому на добу блокаторів рецепторів до ангіотензину І обґрунтовують необхідність застосування останніх в лікуванні ЛГ.
Для уточнення функціонального стану ендотелію у дітей з ПВС, що характеризуються збідненим легеневим кровообігом, також вивчали динаміку NO2 - й ЕТ–1 у сироватці крові. Отримані нами результати дають підстави по – новому подивитись на значення змін вмісту маркерів ДЕ в сироватці крові у даної групи пацієнтів. В цьому випадку поряд з незначним (порівняно з показниками немовлят із I групи) ростом ЕТ–1 до 0,194 ± 0,012 фмоль/мл, спостерігалось зниження концентрації NO2 - до 0,53 ± 0,04 мкмоль/л. Причому, кількість ЕТ–1 у крові дітей ІІ групи у віці одного–двох місяців, була втричі меншою (р<0,001) від значення цього маркера ДЕ в немовлят контрольної групи (рис. 1).
За умови обмеженого надходження крові до малого кола кровообігу, що зумовлено стенозом чи гіпоплазією легеневих судин, маємо недостатній для адекватної оксигенації організму об’єм крові, ймовірно, тому ДЕ характеризується зниженням синтезу NO2 - . Можливо, в даній ситуації, не включаються вазоконстрикторні механізми, тому синтез ЕТ-1 є сповільненим. Крім того, існують дослідження, результати яких вказують на те, що дія ЕТ–1 певною мірою визначається його концентрацією, і в низьких концентраціях він може спричинювати вазодилятацію. Впливаючи на ендотеліальні рецептори, ЕТ–1 стимулює продукцію NO. Оскільки стінка венозних судин більш чутлива до ЕТ–1, вазоконстрикторний ефект спочатку виявляється у венах, а потім, зі збільшенням концентрації ЕТ–1 у сироватці крові, в артеріальних судинах. Тому не дивно, що у дітей з ПВС і обмеженим легеневим кровообігом ми отримали повільне зростання ЕТ–1. Виходячи з цього, можна припустити, що зменшений просвіт легеневих вен призведе до сповільненого відтоку крові з малого кола кровообігу. Таким способом відбувається максимальна затримка крові в малому колі кровообігу і забезпечується максимально можливий газообмін.
Не виключено, що зниження синтезу ЕТ–1 у дітей з гіпоплазією чи стенозом легеневих судин пов’язано з дефектами самого ендотеліального шару і порушеною продукцією ЕТ–1 ендотеліоцитами. Причому, у разі ушкодження ендотелію вазоконстрикцію можуть спричинювати менші дози ЕТ–1.