Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Аборты на фоне гиперандрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой синдром, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.

Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может наблюдаться при наличии хронической и острой инфекции, кровотечение при этом редко бывает обильным.

4. диагностика

Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не представляет затруднений и в зависимости от уровня оснащения медицинским оборудованием может основываться на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы – см. выше (3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА)

Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Количество кровопотери можно приблизительно определить по количеству подкладных (одна подкладная примерно соответствует 100 мл крови). Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявить угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 недель беременности не должен превышать 10%, в 13-16 недель он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержание хориогонина, эстрадиола и прогестерона.

У женщин с андрогенией большое диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной.

Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе её прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка.

5. лечение в стационаре

Терапия при нарушении беременности будет различной в зависимости от клинической картины и стадии выкидыша (угрожающий, начавшийся, «в ходу», неполный и полный), срока беременности. Начинать лечение необходимо как можно раньше, т.к. сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее – в стадии начавшегося и невозможно – во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности необходимо помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) лечебно-охранительный режим; 2) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру матки.

В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20.0¸200.0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Tincturae Valerianae 30.0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri 15.0¸200.0) и настойкой пустырника (Tincturae Leonuri 30.0) в тех же дозировках. Во II триместре беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) по 5 мг 2-3 раза в день.

В качестве спазмолитических средств используют папаверин в таблетках (0.02-0.04г), в свечах (0.02г), в виде инъекций (2 мл 2% раствора); метацин в таблетках (0.002г) или в виде инъекций (1 мл 0.1% раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 часов.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин (ютопар)). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для предупреждения преждевременных родов, однако, как показывает практика, они могут с успехом применяться и для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных ограничивают возможность их использования в ранние сроки беременности.

Партусистен принимают внутрь в виде таблеток или внутривенно. Таблетки, содержащие 5 мг препарата, назначают каждые 2-3-4 часа (максимальная суточная доза – 40 мг). При начавшемся выкидыше следует начинать лечение с внутривенного введения: 0.5 мл препарата разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида и вливают капельно со скоростью от 5-8 до 15-20 капель в минуту, добиваясь угнетения сократительной деятельности матки. За 30 минут до окончания капельного ведения препарата больной дают таблетку партусистена и в дальнейшем переводят её на энтеральный способ приема препаратов. По достижении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение недели постепенно снижают. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели.

Ритодрин можно применять внутрь (5-10 мг 4-6 раз в сутки), внутримышечно (по 10 мг каждые 4-6 часов) или внутривенно (50 мг препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10-15 капель в минуту) в зависимости от степени выраженности угрозы прерывания беременности. Курс лечения – 2-4 недели.

Токолитики могут вызвать тахикардию, снижение артериального давления, потливость, тошноту, мышечную слабость. Поэтому терапию b-адреномиметиками необходимо проводить только в условиях стационара , соблюдая постельный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков можно назначить верапамил (изоптин, финоптин), относящийся к антагонистам ионов кальция, тем более что данный препарат и сам оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную активность матки. Для профилактики побочных влияний b-адреномиметиков изоптин применяется в виде таблеток по 0.04 г 3 раза в день. Для снятия выраженных побочных действий 2 мл 0.25% раствора изоптина можно ввести внутривенно.

Больным, имеющим патологию сердечно сосудистой системы, терапия угрозы прерывания беременности токолитиками противопоказана.

Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выкидыша, по современным представлениям, не относится к основным, ведущим методам лечения, однако при правильном выборе средств и методов введения может существенно способствовать благоприятному эффекту лечения.

Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. Предпочтение отдается аллилэстренолу (туриналу), который назначается по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день в течение 2 недель. Индивидуальная доза подбирается под контролем кольпоцитологического исследования с подсчетом КПИ. При возрастании КПИ доза туринала увеличивается. Отмена препарата должна производиться после постепенного, в течение 2-3 недель, снижения дозировки. Туринал можно заменить на прогестерон (1 мл 1% раствора внутримышечно через день) или оксипрогестерона капронат (по 1 мл 12.5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю).

Хорошие результаты дает лечение новым отечественным прогестероновым препаратом ацетомепрегенолом. Данный препарат оказывает положительное действие на гормональный статус беременных и способствует ликвидации угрозы прерывания беременности. Прием препарата начинают с 1 таблетки (0.5 мг) в сутки. По достижении эффекта дозу снижают до ½-¼ таблетки. Курс лечения – 2-3 недели.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены следует сочетать с эстрогенами. В качестве эстрогенных препаратов можно использовать этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или эстрадиола дипропионат. В зависимости от показателей КПИ этинилэстрадиол назначается по ½-¼ таблетки в сутки (0.0125-0.025 мг), фолликулин по 2500-5000 ЕД (0.5-1.0 мл 0.05% раствора внутримышечно). Существует точка зрения (В.М.Сидельникова (1986)) о целесообразности при начавшемся выкидыше 5-10 недельного срока начинать лечение с проведения эстрогенного гемостаза, назначая внутримышечно 1 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата в 1-е сутки через 8 часов, во 2-е – через 12 часов, в 3-4-е – через 24 часа. Затем можно переходить на сочетанную терапию микрофоллином и туриналом.

У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина: препарат назначается до 12-недельного срока по 1000-5000 ЕД 2 раза в неделю, затем до 16-недельного срока – 1 раз в неделю. Параллельно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

Применение гестагенов противопоказано женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечникового генеза. В подобных ситуация патогенетически обосновано назначение кортикостероидов – преднизолона или дексаметазона. Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре этот показатель не должен превышать 10мг/сут (34.7 мкмоль/сут), во II триместре – 12 мг/сут (41.6 мкмоль/сут). Обычно достаточные дозы преднизолона оказываются от ½ до 1½ таблетки (2.5-7.5мг). Использование дексаметазона является более рациональным, так как он не вызывает задержки натрия и воды в организме, то есть не приводит к развитию отеков даже при длительном применении. В зависимости от исходного уровня 17-КС рекомендуются следующие дозы дексаметазона: при экскреции 17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назначается первоначальная доза в 0.125 мг (¼ таблетки); при 15-20мг/сут (52-69.3 мкмоль/сут) – 0.25 мг (½ таблетки); при 20-25 мг/сут (69.3-86.7 мкмоль/сут) – 0.375 мг (¾ таблетки); если уровень 17-КС превышает 25 мг в сутки (86.7 мкмоль/сут) – 0.5 мг (1 таблетка). В дальнейшем дозировка препарата корректируется под контролем выделения 17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных является кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ниже нормальных цифр для данного срока беременности необходимо в комплекс лечебных средств добавить эстрогены (0.0125-0.025 мг микрофоллина). Эстрогены сочетают с глюкокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых выделений.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, этамзилат (дицинон) по 1 таблетке (0.25 г) 3 раза в день.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуеься включать физические факторы. Наибольшее распространение получили физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.