Реферат: Сердечно-лёгочная реанимация у детей
Следует избегать переразгибания шеи, а при интубации надо использовать сниффинг-положение.
Изогнутый ларингоскопический клинок (клинок Макинтоша) редко используется у детей в возрасте до 4 лет по двум причинам. Во-первых, из-за высокого и переднего расположения входа в трахею; мягкие ткани мандибулярных масс могут закрыть поле зрения, когда клинок устанавливается в нужной позиции. Во-вторых, должен использоваться клинок, точно подходящий по размеру и соответствующий искривлению языка. По этой причине предпочтителен прямой ларингоскопический клинок (Миллера).
Размеры трахеальной трубки должны соответствовать возрасту больного. Общее правило таково: внутренний диаметр трубки должен иметь примерно такой же размер, как кончик мизинца больного. У детей до 7—8 лет используются безманжеточные трубки, поскольку в этом возрасте подглоточный отдел трахеи обычно сужен и сам по себе формирует достаточный "замок", поэтому манжетки не требуются. Почти всегда можно интубировать с ларингоскопическим клинком, который слишком велик, а вентилировать с трубкой, которая слишком мала, но не наоборот.
Как только ребенок будет интубирован, один из помощников должен удерживать эндотрахеальную трубку в надлежащем положении до тех пор, пока она не будет безопасно закреплена. Минимальное движение больного (особенно у очень маленьких детей) может легко сместить трубку из трахеи в пищевод.
Удаление инородных тел
В отношении использования безопасных и наиболее эффективных приемов оказания неотложной помощи ребенку в шоковом состоянии существуют определенные противоречия. Американская ассоциация кардиологов подчеркнуто выступает против двух таких приемов, часто используемых у взрослых больных:
1) прием Хеймлиха, который, как полагают, не должен применяться у детей в возрасте до 1 года ввиду возможного повреждения органов брюшной полости;
2) слепая манипуляция пальцами (без контроля зрения), которая сопряжена с риском проталкивания инородного тела глубже в дыхательные пути. Правда, имеются и серьезные возражения, однако современные рекомендации основываются на существовании обратной струи воздуха (backblow) при встряхивании грудной клетки для освобождения дыхательных путей младенца от инородного тела. Предлагается определенная последовательность неотложных мероприятий у шокированного ребенка в возрасте до 1 года, который не может кашлять, кричать или дышать.
1. Ребенка позиционируют лицом вниз, поместив его голову на руку реаниматора; если речь идет о ребенке более старшего возраста, его наклоняют через колено реаниматора (голова должна свешиваться), после чего производят четыре удара по межлопаточной области.
2. Если обструкция дыхательных путей сохраняется, младенца укладывают на спину вдоль руки реаниматора (ребенка постарше укладывают просто на пол, как для наружного массажа сердца), после чего производят четыре последовательных сжатия грудной клетки (компрессия сердца).
3. Выдвигают нижнюю челюсть, осматривают полость рта и видимое инородное тело удаляют.
4. Если обструкция сохраняется, то приступают к вентиляции "рот в рот" или "рот в рот и в нос".
5. Если обструкция при этом не устраняется, то приемы повторяют в той же последовательности.
Поколачивания по спине (в межлопаточной области) и толчкообразные сдавливания грудной клетки, по мнению некоторых клиницистов, могут усугубить обструкцию. Проведение дальнейших исследований вполне может привести к пересмотру этих рекомендаций. В настоящее время у детей старше одного года рекомендуется применение приема Хеймлиха, описанного для взрослых. Он может выполняться в положении больного стоя, сидя или лежа.
Вышеприведенные рекомендации предназначаются, прежде всего, для лиц, которые первыми сталкиваются с таким ребенком и не имеют никакого опыта в использовании оборудования для респираторной реанимации. В условиях отделения неотложной помощи, вероятно, прежде всего, следует предпринять попытку прямой ларингоскопии, визуализации дыхательных путей и удаления инородного тела с помощью щипцов McGill.
2. ДЫХАНИЕ
Дыхание рот в рот
Выбор метода дыхания "рот в рот" или "рот в рот и в нос" зависит от размеров тела пациента.
Система дыхательный мешок — клапан — маска
Для искусственной вентиляции легких чаще всего, используется система самораздувающийся мешок — клапан — маска. Особенностью многих дыхательных мешков является выпускной клапан, рассчитанный на давление около 40 см вод.ст. Бытует ошибочное мнение, что дети в большей степени, чем взрослые, подвержены пневмотораксу при высоком инспираторном давлении. В действительности растяжимость легких в детском возрасте достаточно хорошая, так что дети могут переносить высокое вентиляционное давление. Пневмоторакс чаще является результатом использования дыхательного объема, в три-четыре раза превышающего требуемый. Дыхательный объем, необходимый для вентиляции легких у детей, такой же, как у взрослых, т. е. 10—15 мл/кг. В экстренных ситуациях обычно не делается расчет дыхательного объема. Искусственную вентиляцию начинают с минимальных объемов, быстро увеличивая их, пока не возникнет адекватный подъем грудной клетки. Если при вентиляции больному требуется высокое давление, то для достижения адекватного подъема грудной клетки можно просто зажать выпускной клапан кончиком пальца. Согласно разработанным в 1987 году стандартам (AHA, ACLS), рекомендуется использовать в педиатрической практике мешочно-клапанные системы без выпускного клапана или с легко закрывающимся клапаном. Могут также применяться устройства с манометрами.
Наружный массаж сердца
Для целей контроля сердечно-сосудистой системы у детей до 1 года рекомендуется определение пульса в плечевой артерии. У детей постарше легче определяется пульс в сонной артерии. Отсутствие пульса служит показанием к наружному массажу сердца. Для этих целей ребенка помещают на твердую поверхность (как и взрослого больного). Исключение составляют очень маленькие младенцы, у которых используется метод схватывания грудной клетки руками.
Механизм возникновения кровотока при сдавливании грудной клетки (прямая компрессия сердца, изменения внутригрудного давления или их сочетание) остается неясным. По новым стандартам рекомендуется компрессия в области нижней части грудины, а не в средней ее части, поскольку, как было недавно показано, сердце у младенца располагается несколько ниже в грудной клетке, чем это считали раньше. Использование двух пальцев, трех пальцев или основания ладони — зависит от размеров тела ребенка. При любом методе грудина должна сдавливаться вниз примерно на 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки. Частота компрессий составляет не менее 100/минуту у младенцев и 80—100/минуту у более старших детей. Соотношение вентиляции и компрессии составляет 1 : 5 как при одном, так и при двух реаниматорах. Для получения адекватного выдоха интервал между вентиляционными вдохами должен составлять 1—1,5 секунды.
3. ВАСКУЛЯРНЫЙ ДОСТУП
Трудность быстрого обеспечения венозного доступа является, безусловно, одним из основных отличий в реанимации у взрослых и у детей. Здесь следует иметь в виду два важных момента. Во-первых, существенная часть успеха реанимации у детей зависит, прежде всего, от респираторной реанимации, так как в большинстве таких случаев остановка сердца обусловлена остановкой дыхания. Затрата времени на установление венозного доступа за счет необходимых мероприятий по обеспечению адекватной вентиляции - это весьма распространенная ошибка при проведении реанимации у детей, которая обходится очень дорого, пожалуй, как нигде больше. Во-вторых, коль скоро больной интубирован, трахеальный путь может использоваться и для введения лекарственных препаратов, таких как адреналин, атропин и лидокаин.
Хотя центральный доступ идеален для введения препаратов во время кардиопульмональной реанимации, большинство исследований, демонстрирующих безопасность и эффективность практически всех центрально-венозных подходов у детей, проведено в хорошо контролируемых ситуациях и в основном опытным персоналом. Так что наиболее часто используемыми для обеспечения доступа сосудами являются периферические вены скальпа, руки, кисти, передние кубитальные вены, наружная яремная вена, бедренная вена или (при венесекции) дистальный отдел подкожной вены нижней конечности. Использование последней имеет следующие преимущества: анатомия дистального отдела этой вены отличается постоянством; здесь нет близко расположенных артерий, сухожилий или крупного нерва; данный участок вены легко выделяется; установление здесь системы для внутривенного вливания не мешает реанимационным мероприятиям.
В последнее время был возрожден старый метод — внутрикостная инфузия, которая представляется быстрым и безопасным путем введения лекарственных препаратов, применяемых в реанимации, а также жидкостей.
4. ЖИДКОСТИ
В случаях гипотензии, обусловленной уменьшением циркулирующего объема, следует как можно быстрее ввести изотоническую жидкость (болюсы в 20—40 мл/кг) и повторить дозы в зависимости от ответной реакции. У новорожденных и маленьких детей может использоваться 20-миллилитровый шприц, подсоединяемый к тройнику и инфузионной системе, для быстрой подачи порций жидкости до тех пор, пока не будет введен весь болюс. В том случае, когда после коррекции объема циркулирующей жидкости сохраняется гипотензия, следует рассмотреть возможность введения прессорного агента, предпочтительно с помощью ЦВД-катетера. У больного с нормальным АД или в том случае, когда внутривенная линия используется только для введения лекарственных препаратов, систему следует поддерживать посредством минимальной скорости введения, что позволит вене оставаться открытой. Более точные расчеты количества необходимой жидкости и электролитов, а также их соотношение можно произвести после завершения экстренного лечения. При использовании в реанимации детей оборудования для взрослых часто наблюдается гипергидратация даже если внутривенная система работает в режиме минимальной скорости. При реанимации детей всегда должна использоваться педиатрическая микрокапельница.