Реферат: Сердечно-лёгочная реанимация у детей

Показания к использованию специфических препаратов у детей в основном такие же, как у взрослых. Однако особую проблему для педиатров представляет дозировка препаратов. Точная дозировка требует знания массы тела больного, доз препарата (обычно назначаемого в миллиграммах на килограмм), а также правил их расчета и правильного выбора пути введения. Затруднения могут возникнуть при запоминании точных доз, выполнении расчетов в критической ситуации (наиболее часто ошибка обусловлена неправильным помещением десятичной запятой, в результате чего дозы увеличиваются или уменьшаются в 10 раз) и при учете поступления в организм ребенка надлежащего количества препарата (из-за ошибки при введении рассчитанного количества препарата). Использование специальных карт с предварительно рассчитанными дозировками лекарственных препаратов может устранить эту проблему (табл. 1).

Таблица 1. Наиболее важные лекарственные препараты

Препарат	Концентрация	Доза	Максимальная доза для взрослых
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	1:10 000 (0,1 мг/мл) 1 мЭкв/мл 1:10 000 (0,1 мг/мл) 10 % (100 мг/мл)	0,01 мг/кг 1 мЭкв/кг 0,02 мг/кг 20,0 мг/кг	0,5-1,0 мг 50-100 мЭкв 0,5 мг 500 мг
Дозировка	1,0 кг	2,0 кг	3,0 кг
для детей	Доза	Объем	Доза	Объем	Доза	Объем
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,01 мг 1.00 мЭкв 0,15 мг 20,00 мг	0,1 мл 1,0 мл 1,5 мл 0,2 мл	0,02 мг 2,00 мЭкв 0,15 мг 40,00 мг	0,20 мл 2,00 мл 1,50 мл 0,40 мл	0,03 мг 3,00 мЭкв 0,15 мг 60,00 мг	0,30 мл 3,0 мл 1,50 мл 0.60 мл
4,0 кг	5,0 кг	6,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,04 мг 4,00 мЭкв 0,15 мг 80,00 мг	0,40 мл 4,00 мл 1,50 мл 0.80 мл	0,05 мг 5,00 мЭкв 0,15 мг 100,00 мг	0,50 мл 5,00 мл 1,50 мл 1,00 мл	0,06 мг 6,00 мЭкв 0,15 мг 120,00 мг	0,60 мл 6,00 мл 1,50 мл 1,20 мл
7,0 кг	8,0 кг	9,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,07 мг 7,00 мЭкв 0,15 мг 140,00 мг	0,70 мл 7,00 мл 1,50 мл 1,40 мл	0,08 мг 8,00 мЭкв 0,16 мг 160,00 мг	0,80 мл 8,00 мл 1,60 мл 1,60 мл	0,09 мг 9,00 мЭкв 0,18 мг 180,00 мг	0,90 мл 9,00 мл 1,80 мл 1,80 мл

10,0 кг	12,5 кг	15,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,10 мг 10,00 мЭкв 0,20 мг 200,00 мг	1,00 мл 10,00 мл 2,00 мл 2,00 мл	0,13 мг 12,50 мЭкв 0,25 мг 250,00 мг	1,25 мл 12,50 мл 2,50 мл 2,50 мл	0,15 мг 15,00 мЭкв 0,30 мг 300,00 мг	1,50 мл 15,00 мл 3,00 мл 3,00 мл
17,5 кг	20,0 кг	22,5 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,18 мг 17,50 мЭкв 0,35 мг 350,00 мг	1,75 мл 17,50 мл 3,50 мл 3.50 мл	0,20 мг 20,00 мЭкв 0,40 мг 400,00 мг	2,00 мл 20,00 мл 4,00 мл 4,00 мл	0,23 мг 22,50 мЭкв 0,45 мг 450,00 мг	2,25 мл 22,50 мл 4,50 мл 4.50 мл
25,0 кг	30,0 кг	35,0 кг
Эпинефрин Бикарбонат натрия Атропин Хлорид кальция	0,25 мг 25,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг	2,50 мл 25,00 мл 5,00 мл 5,00 мл	0,30 мг 30,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг	3,00 мл 30,00 мл 5,00 мл 5,00 мл	0,35 мг 35,00 мЭкв 0,50 мг 500,00 мг	3,50 мл 35,00 мл 5,00 мл 5,00 мл

Атропин и адреналин

Симптоматическая брадикардия у новорожденных и младенцев лечится атропином. Новорожденным в качестве препарата первой линии назначается адреналин. Это делается скорее инерционно, нежели на какой-то научной основе. Как и у взрослых, в случае применения атропина в слишком низких дозах может возникнуть парадоксальная, центрально опосредованная брадикардия. Этого можно избежать при назначении минимальной дозы в 0,2 мг независимо от размеров тела ребенка.

Бикарбонат натрия

Немало написано по поводу побочных эффектов бикарбоната натрия, особенно у недоношенных детей. Большинство подобных осложнений обусловлено быстрым введением этого относительно гиперосмолярного вещества, которое приводит к быстрым изменениям осмолярности крови и рН. Однако в ситуации остановки сердца иного выбора нет и приходится прибегнуть к быстрому введению препарата, особенно вначале. Для новорожденного или недоношенного ребенка бикарбонат натрия разводится стерильной водой (а не физиологическим раствором) в соотношении 1:1.

Кальций

Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и возможностью возникновения неблагоприятных эффектов кальций был изъят из списка стандартных препаратов, рекомендуемых Американской ассоциацией кардиологов к применению при реанимации. Он показан только при гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке блокаторов кальциевых каналов.

6. АРИТМИИ

Лечение аритмий играет лишь незначительную роль в реанимации детей. Поскольку нарушения ритма у детей обычно носят вторичный характер (вследствие остановки дыхания) и не обусловлены первичным поражением сердца, основное внимание следует уделить коррекции гипоксии и ацидоза, а также балансу жидкостей. Прежде всего, должны быть проведены вентиляция и оксигенация. Для оценки кислородного насыщения и газов кро­ви в случае подозрения на аномалии P_{CO 2} и рН проводятся пульсовая оксиметрия и анализ газового состава артериальной крови.

У ребенка проводится внутривенная инфузия 0,9 % раствора NaCl или лактата Рингера и осуществляется кардиомониторинг. Больной с нестабильным сердечным ритмом или нестабильной частотой сердечных сокращений при наличии нарушения перфузии конечных органов (цианоз, мраморная пятнистость кожи, летаргическое состояние и т. д.) требует немедленного вмешательства. Параметры клинической оценки и выражения нестабильности варьируют в зависимости от возраста ребенка. Новорожденный, у которого измерение АД затруднено, частота сердечных сокращений составляет 80 ударов в минуту (или меньше) и имеются признаки нарушения перфузии конечных органов, нуждается в срочном вмешательстве. У младенцев и детей, которые могут хорошо переносить колебания частоты сердечных сокращений, артериальное давление в 70 мм рт.ст. (или ниже) в сочетании с плохой перфузией конечных органов говорит о нестабильности.

Наиболее частой аритмией, наблюдаемой при остановке сердца у детей, является брадикардия, которая в отсутствие лечения приводит к асистолии. Несколько особняком стоит довольно часто встречающееся нарушение ритма — пароксизмальная предсердная тахикардия. Чаше всего она наблюдается у младенцев и проявляется узкокомплексной тахикардией при частоте сердечных сокращений от 250 до 350 ударов в минуту. О лечении нестабильных больных говорилось выше. Лечение стабильных больных очень индивидуально. Верапамил не рекомендуется младенцам в возрасте до одного года, так как его применение ассоциируется с кардиоваскулярным коллапсом.

Иногда бывает трудно отличить вторичную синусовую тахикардию от первичной сердечной тахикардии. Хотя частота сердечных сокращений от 150 до 200 ударов в минуту у взрослых обычно имеет кардиальное происхождение, у маленьких детей компенсаторная тахикардия нередко наблюдается при частоте сердечных сокращений 200—220 ударов в минуту. Дети способны переносить частые сердечные сокращения в течение длительных периодов времени, прежде чем у них разовьется застойная сердечная не­достаточность или летальная аритмия.

7. ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Электрическая конверсия используется в экстренных ситуациях для лечения фибрилляции желудочков и симптоматической тахиаритмии. Фибрилляция желудочков как причина остановки сердца у детей встречается редко.

Дефибрилляторы. Рекомендуются дефибрилляторы, использующие прямой ток; предпочтительны модели, регистрирующие как аккумулированную, так и расходуемую энергию.

Размеры контактных пластинок. Размер контактной пластин­ки для младенцев обычно составляет 4,5 см, а для детей — 8 см. Пластинка должна соприкасаться с грудной стенкой всей своей поверхностью.

Электродные кремы. Необходимой средой на границе соприкосновения двух поверхностей может быть электродный крем или электродная паста; используются также марлевые подушечки, смоченные физиологическим раствором. Подушечки, смоченные спиртом, лучше не применять ввиду возможных серьезных ожогов. Электродный крем, паста или другие субстанции с одной пластинки ни в коем случае не должны соприкасаться с используемой межповерхностной средой на другой пластинке. Их контакт вызывает короткое замыкание, при этом сердце может получать недостаточное количество энергии.

Положение электродов. Одну электродную пластинку поме­щают справа от грудины во втором межреберье, а другую — по левой среднеключичной линии на уровне мечевидного отростка. Электроды могут располагаться и в переднезаднем ракурсе, но это менее желательно.

Дефибриллирующая доза. Вначале используется энергия из расчета 2 Вт • с/кг; в случае неудачи количество энергии удваивают; производят две попытки дефибрилляции при более высокой энергии, если это необходимо. Если же и вторая попытка с повышенной энергией оказывается безуспешной, следует ввести адреналин, определить кислородный и кислотно-щелочной статус и лишь, затем повторить попытку дефибрилляции или увеличить энергию разряда.

Кардиоверсия. Тахиаритмии, как правило, очень чувствительны к электрической конверсии. В последнее время опубликованных стандартов для кардиоверсии нет. Так что можно использовать ¹ /4 Вт • с/кг и удвоить эту величину в случае неэффективности или же первоначально установить дефибриллятор на как можно меньшую энергию, а затем увеличить ее в 2 раза. Из этих двух методов предпочтителен последний (с использованием наименьшей энергии).

Заключение

Различия, связанные с возрастом ребенка, особенно трудны для запоминания и вызывают серьезные проблемы при реанимации детей. Не следует держать в памяти множество чисел (дозы лекарственных препаратов, размеры трубок или соотношения компрессий сердца и вентиляции). Правильная организация хранения медицинского оборудования и устройство специального стенда информации в доступном месте в Отделении неотложной помощи избавляют от необходимости запоминания многих переменных величин и позволяют избежать ошибок при вычислении. Полезные в этом отношении рекомендации приведены ниже

1.Устройство уголка (или стенда) информации, где развешиваются таблицы и карты с предварительно рассчитанными дозировками препаратов с учетом возраста и массы тела ребенка.

2.Заранее подготовленные списки и перечни необходимого оборудования и инвентаря, соответствующего определенному возрасту пациента и его массе тела, а также данные, связанные с СЛР. Нужная информация вносится в карту каждого критически больного ребенка; она также должна быть легко доступной.

3.Специальный шкаф с ячейками для хранения медицинского инвентаря с соответствующей разметкой.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004