Реферат: Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Кровотечение может быть также след­ствием заболеваний крови . Люди, страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных лабораторных исследований свер­тывающей системы крови. Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую кар­тину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (боль­шие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту, резерпин, бутадион и др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы . Такое сочета­ние встречается у 4,2-12 % больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в над­чревной области, которая постепенно сти­хает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную по­лость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюши­ну, чем обычное содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предло­жено в 1937 г, считалось, что отрицательные данные рентгенологичес­кого исследования при кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сро­ки, когда язва уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время кровотечения или вскоре после его останов­ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­гическое исследование пищеварительного тракта на высоте кровотечения приме­нили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желуд­ка больных, которые находятся в тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в го­ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоя­нии больного проводят дальнейшее его обследование в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и компрессией.

Для обнаружения источника кровотече­ния в неясных случаях используют целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования является кровоте­чение, источник которого не может быть установлен на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гид­рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске операции возможна эмболизация кровоточа­щего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до сих пор представляет сложную проблему. Исполь­зуют два основных способа лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжида­тельная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день. Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных меро­приятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер начавшегося остро­го кровотечения, у лиц не слишком мо­лодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А если опери­ровать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими трансфузиями крови не удается исправить то, что при­чиняет потеря времени. Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови час­то невозможно уже спасти больных, ушед­ших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии язвенного анам­неза вначале следует применять консер­вативное лечение. Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать опаснос­ти оперативного вмешательства при язвен­ном кровотечении. Тем не менее макси­мальная опасность заключается не столь­ко в самой операции, сколько в выжи­дании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной ле­чебно-диагностической тактики. Больного с острым желудочно-кишечным кровотече­нием необходимо госпитализировать в отде­ление интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После улучшения состояния больного, стабилизации показа­телей гемодинамики производят эндоско­пию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и боль­шинство эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить при­чину кровотечения у 25 %. Причину крово­течения не удается установить у 5 % больных, еще у 5 % патологические из­менения со стороны пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагно­стической, но и лечебной процедурой. Раз­личают два типа кровотечения:

1) пуль­сирующее;

2) свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего со­суда. Наличие видимого кровоточащего со­суда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оператив­ного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгуст­ка предпринимают попытку местно остано­вить кровотечение посредством электро­коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.), фотокоагуляции лазером. Электро­коагуляцию следует производить вокруг сосуда, а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключает­ся в промывании желудка ледяным изото­ническим раствором натрия хлорида, при­менении антацидных препаратов, ингибито­ров протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной кишке ус­ловия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточ­ные факторы свертывания крови (тромбо­циты), что способствует увеличению про­должительности кровотечения. Для воз­действия на кровообращение в стенке же­лудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат. Кро­ме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для снижения желудочной секреции применяют внутривен­ное введение циметидина. Получило рас­пространение внутривенное капельное вли­вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяю­щееся в ответ на введение секретина боль­шое количество содержимого двенадцати­перстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует кислое его содер­жимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и умень­шение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят пос­тоянную аспирацию желудочного содержи­мого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­ти. Зонд держат в желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после останов­ки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.

При кровотечении целесообразно перели­вание одногруппной, совместимой по резус-фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у боль­ных, которые находятся в состоянии кол­лапса, применяют струйное переливание и даже в несколько вен одновременно. При отсутствии крови и до проведения всех необходимых исследований (определе­ние группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позво­ляющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также не­большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давле­ние и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке при­менять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, по­вышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора аль­бумина до 200-300 мл, прямое перели­вание крови.

Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­нение объема циркулирующей крови произ­водят под контролем центрального веноз­ного давления. Для этого больному выпол­няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый кате­тер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоеди­няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­нозное давление составляет 70-150 мм вод ст. Центральное веноз­ное давление ниже 70 мм вод. ст. свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав­ление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея­тельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас­ностью отека легкого.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­реливанием 500 мл плазмы или введением 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера—Локка и изотонического раствора нат­рия хлорида (до 1000 мл).

При кровопотере средней степени необхо­димо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500-3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чере­довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровоте­чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово­точивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер­тываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы­шает 2000 мл.

В случаях массивной кровопотери с раз­витием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изотоническим раствором натрия хлорида в объе­ме, в 2 раза превышающем кровопотерю или расчетную величину гемотрансфузии. При этом можно ограничиться перелива­нием минимума крови — 30 % общего объе­ма возмещения. Следует помнить, что без компенсации кровопотери противопоказано введение симпатомиметических средств (ад­реналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­щества не применяют вовсе или их вводят только после восполнения кровопотери в сочетании с ганглиоблокирующими сред­ствами. Лишь больным, находящимся в тяжелом состоянии, особенно лицам пожилого возраста с падением давления ниже крити­ческого уровня (ниже половины исходного, а у больных с нормальным артериаль­ным давлением (ниже 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, так как длительная гипотензия может привести к необратимым мозговым рас­стройствам.

Желудочно-кишечное кровотечение сопро­вождается определенными изменениями в свертывающей системе крови. Сокращает­ся время свертывания крови, причем у 40-50 % больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в сред­нем на 45 %. У большинства больных сокращается время рекальцификации, а у остальных оно удлиняется. Увеличивается индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, остается в пределах нормы, у части больных протромбиновый индекс снижен. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуля­ции. Повышение свертываемости крови иногда сопровождается активизацией противосвертывающей системы крови.

Данные об изменениях в свертывающей системе крови свидетельствуют о необхо­димости только у части больных исполь­зовать не только цельную кровь, но и гемостатические препараты общего действия. При повышенной фибринолитической актив­ности и снижении содержания фибриноге­на на фоне продолжающегося кровотече­ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании с аминокапроновой кислотой (5 % раство­ра 200-300 мл). В случаях острого фибринолиза вводят 5-8 г и более фиб­риногена и 200-300 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты.

При повышенном содержании свободного гепарина применяют 1 % раствор протамина сульфата, который вводят в дозе 5 мл внутривенно под обязательным контролем свертывающей способности крови. Если после его введения время рекальцификации плазмы и тромбиновое время укорачивается, то можно повторить введе­ние в той же дозе, вплоть до нормали­зации указанных показателей. В случаях, когда протамина сульфат не оказывает влияния на свертываемость крови или она сразу нормализуется, от повторных введе­ний препарата следует отказаться.

При кровотечении из вен пищевода эф­фективно применение питуитрина, который способствует уменьшению кровотока в ор­ганах брюшной полости на 60-70 %. Всем больным с острым пищеводно-желудочно-кишечным кровотечением назначают сифон­ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2-3 раза в день, чтобы удалить излившуюся в кишечник кровь. Это мероприятие обя­зательно, так как продукты распада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­сическое действие на печень. Освобождаю­щийся при распаде эритроцитов калий ток­сически действует на мышцу сердца, а сами продукты распада эритроцитов снижа­ют свертываемость крови и следовательно, могут поддерживать кровотечение. Возни­кающая при кровотечении гипоксия тканей сама по себе может также способство­вать кровотечению. Поэтому необходимо насыщение организма больного кислоро­дом (дача кислорода через катетер, вве­денный в носовую часть глотки).

Показанием к оперативному лечению яв­ляется неостанавливающееся кровотечение. При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном крово­течении (первичном или рецидивном) не­зависимо от эффекта противошоковой терапии, раннюю операцию — в течение первых 1-2 сут. от начала кровоте­чения после стабилизации гемодинамики и плановую операцию — спустя 2-3 нед. пос­ле остановки кровотечения и курса кон­сервативного лечения.