Реферат: Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Операции при остром желудочно-кишечном кровотечении производят под поверх­ностным интубационным наркозом в со­четании с мышечными релаксантами, управ­ляемым дыханием, малыми дозами нарко­тических веществ и полноценным снабже­нием кислородом. Такой наркоз создает ус­ловия для восстановления угнетенных функ­ций жизненно важных центров и органов. Оперативное вмешательство выполняют под защитой капельного переливания крови, так как больные с острым кровотечением чрезвычайно чувствительны к дополнитель­ной кровопотере во время операции.

Важное значение во время операции у обескровленного больного имеет бережное обращение с тканями, а также тщатель­ный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе ме­тода операции при кровоточащих язвах под­вергся коренному пересмотру. Многие оте­чественные и зарубежные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко­торые авторы применяют даже селектив­ную проксимальную ваготомию в сочета­нии с дуоденотомией, обшиванием крово­точащего сосуда с сохранением прив­ратника.

При кровотечении из язвы пилородуоденальной зоны и состоянии относительной компенсации производим дуоденотомию или гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источник кровотечения и выпол­няем селективную проксимальную ваготомию. При расположении язвы на при­вратнике выполняем гемипилорэктомию по Джаду с иссечением язвы и селективную проксимальную ваготомию. Резко ослабленным больным производим широкую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащий со­суд в язве, используем разрез желудка и двенадцатиперстной кишки для пилоропластики и завершаем операцию ство­ловой ваготомией. При кровоточащих язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и пилоропластику. К резекции желудка следует прибегать при компенсированном состоянии больного и при наличии большой язвы, если имеется подозрение на ее малигнизацию.

При применении стволовой ваготомий операцию начинают с гастродуоденотомии и остановки кровотечения. Наилучшим спо­собом является экстериоризация язвы путем мобилизации ее краев и обшивания язвы и сшивания слизистой оболочки над язвой. При невозможности выполнения этого приема следует ограничиться обши­ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом плохой перевязки сосуда и обшивания язвы. Как показывает опыт, опасность прошивания общего желчного протока преувеличена.

В то же время нельзя полностью исключать при язвенных кровотечениях резекцию желудка. Если хирург не владеет техникой ваготомий, он должен выпол­нить резекцию желудка. Эта операция по­казана также при язве желудка.

Известны случаи, когда во время опера­ции на желудке по поводу кровотечения не находят признаков язвенного, опухо­левого или другого поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

При этом следует помнить, что сама лапаротомия уменьшает кровоток в желудке, чем объясняется иногда отсутст­вие кровотечения при ревизии. При невыясненном источнике кровотечения, прежде чем осуществлять «слепую» резекцию желудка, нужно прибегнуть к интраоперационной эн­доскопии или широкой гастродуоденотомии. Если источник кровотечения обнаружить не удается, необходимо особенно тщательно осмотреть кардиальную часть желудка и пищевод. Для ревизии слизистой оболоч­ки можно воспользоваться приемом Старцла: после мобилизации большой кривиз­ны и широкой гастротомии слизистую обо­лочку желудка выворачивают зажимом с тупфером через заднюю стенку. Мы при гастротомии вводим два длинных брюш­ных зеркала в разрез желудка и осматрива­ем кардиальную часть, все стенки же­лудка и привратник. Двенадцатиперстную кишку осматриваем, вводя через привратник более узкие зеркала или крючки Фарабефа.

III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения

Редкой причиной желудочно-кишечного кровотечения является синдром Маллори—Вейса, описанный в 1929 г., который заключается в появлении продольных глубо­ких, нередко множественных, трещин сли­зистой оболочки длиной 4-40 мм в зоне пищеводно-желудочного соединения. Синд­ром Маллори—Вейса встречается у 1-13 % больных с кровотечением из верх­него отдела пищеварительного тракта.

У 75-80 % больных возникновению кро­вотечения предшествуют сильные рвотные движения, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пищи и алкоголя. У 20-25 % больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания. К способствую­щим факторам относят тупую травму жи­вота, сильный кашель, икоту, астмати­ческое состояние. У 30-50 % таких боль­ных имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего трещина распо­лагается на правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соедине­нием.

Основные методом диагностики является фиброгастроскопия. В большинстве случаев кровотечение и повреждения слизистой обо­лочки излечиваются консервативными меро­приятиями (диета, антацидные средства, переливание крови). Используют также внутривенное вливание питуитрина, там­понаду зондом Блекмора или Линтона, коагуляцию через гастроскоп. При массив­ном, неостанавливающемся кровотечении показано оперативное лечение. В 1955 г. Whiting и Baron впервые сообщили об успешном ушивании разрыва слизистой обо­лочки. Stoica (1959) предложил в таких слу­чаях перевязывать левую желудочную ар­терию, особенно при затрудненном ушива­нии разрыва слизистой оболочки из-за прорезывания швов. Mintz и соавторы (1980) применяют комбинированный метод ушивания разрыва слизистой оболочки без вскрытия просвета желудка под контролем эндоскопа. Летальность после операций по поводу синдрома Маллори—Вейса дости­гает 10 %.

Острые изъязвления слизистой оболочки пищеварительного тракта. К острым, или стрессовым , язвам относят изъязвления сли­зистой оболочки верхних отделов пищева­рительного тракта, возникающие через не­сколько часов или дней после экстремаль­ного воздействия на организм. К послед­ним относят травму, в том числе операцию, ожоги, действие низкой температуры, сеп­тическое состояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночную недостаточ­ность и др. Острые язвы наиболее часто локализуются в проксимальной половине желудка, иногда их обнаруживают в пище­воде, антральной части желудка, двенадца­типерстной кишке. Как правило, это поверх­ностные, кровоточащие, перфоративные язвы.

Макроскопически уже спустя несколько часов после экстремального воздействия в проксимальной части желудка появляются круглые, реже продолговатой формы, участ­ки побледнения слизистой оболочки. Нес­колько позже обнаруживаются единичные точечные кровоизлияния. Через 24 ч образуются эрозии диаметром до 3 мм. В последующие 24 ч возникают глубокие некротические дефекты слизистой оболочки с отечными краями. Одновременно могут наблюдаться изменения слизистой оболоч­ки в антральной части желудка, две­надцатиперстной кишке, нижней трети груд­ной части пищевода. Через несколько дней дефект слизистой оболочки достигает 2 см в диаметре, незначительные участки поражения сливаются в большие изъязвления. Нередко отмечается сочетание различных стадий изменения слизистой оболочки:эрозии желудка и язвы двенадцатиперст­ной кишки. Множественные язвы чаще наб­людаются в желудке, одиночные — в две­надцатиперстной кишке.

При гистологическом исследовании в на­чальной стадии отмечается отек слизистой оболочки с дефектом поверхностного эпи­телия, диапедез эритроцитов. Изменения в большинстве случаев достигают мышечно­го слоя слизистой оболочки. Вовлечение более глубоких слоев возможно при дли­тельном течении заболевания, но наблю­дается редко, в основном в двенадца­типерстной кишке, и еще реже в нижней трети грудной части пищевода.

Патогенез острых изъязвлений до конца не выяснен. Основными факторами являются нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке пищеварительного трак­та вследствие шока, заброс в желудок желчных кислот и лизолецитина (дуоденогастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого барье­ра, снижение энергетического обмена в клет­ках слизистой оболочки желудка, нарушение репаративной способности эпителия и обрат­ная диффузия водородных ионов, являю­щихся непосредственным повреждающим агентом.

Клиническая картина острых изъязвлений всегда сочетается с симптомами основного заболевания и часто маскируется им. Кро­вотечение из острых язв наблюдается в 5-10 % случаев и чаще всего возни­кает на 3-10-е сутки после травмы, опера­ции и т д. Перфорация острых язв встречается в 6-7 раз реже и насту­пает обычно на 4-8-е сутки. Диагностика профузного желудочно-кишечного кровоте­чения при наличии кровавой рвоты и мелены не представляет трудностей. Однако при небольшом кровотечении клиника ма­ло выражена. Поэтому малейшие изменения в состоянии больного должны быть проана­лизированы с учетом возможности крово­течения. Применение желудочного зонда в подобных случаях позволяет определить примесь крови в желудочном содержимом. Перфорация острой язвы также характе­ризуется скудной клинической картиной. Типичные признаки (острая боль, напря­жение мышц брюшной стенки и др.), как правило, слабо выражены. Характерными симптомами являются внезапное ухудше­ние сердечно с?