Реферат: Систематическая десенситизация и имплозивные методики

Следующий этап методики — составление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, иерархия делает лестницу доступной для подъема.

Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будемработать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100 (10) баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны и поставьте 0 бал­лов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуа­ций, в которых вы испытали этот же страх, но друго­го уровня.

Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Спи­сок ситуаций должен быть достаточно длинным, что­бы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100- или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное пе­реживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконст­руированной).

Составление иерархии ситуаций страха в ряде слу­чаев может быть очень быстрой процедурой. Это бы­вает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр также легко выделяется, например, страх пауков — с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чемпо одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще его интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций - это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий пред­ставлены ниже.

Фобии, связанные но смертью,

1. Нахождение рядом с гробом покойника — 100.

2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба— 90.

3. Участие в похоронах на отдалении от гроба— 80.

4. Получение известия о смерти молодого челове­ка от сердечного приступа — 70.

5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о рассто­яния) — 55-65.

6. Столкновение с похоронной процессией — 40-50.

7. Столкновение с человеком, несущим похорон­ный венок — 30-40.

8. Получение информации о смерти пожилого че­ловека — 25.

9. Посещение больницы — 20.

10. Проезд или проход мимо больницы — 10.

11.Столкновение с санитарным транспортом — 5.

В связи с тем, что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызы­вающих выраженный страх.

Ранжирование ситуаций по степени испытывае­мого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определеннымбаллом, надо предложить пациенту еще раз вспом­нить и записать ситуации, которые будут сопровож­даться страхами такого уровня (например, при про­пуске в шкале 5 и 6 баллов, примерно оцениваемые в 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.

Собственно десенситизация — третий этап мето­дики.

Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъяв­ления проблемных ситуаций. Чаще всего информа­ция о тревоге дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обрат­ной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент инструктируется о необходимости сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.

Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и рас­слабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки, или лежащим в постели в состоянии полного расслабления, или си­дящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тре­вогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления кон­трольных сцен используется для облегчения вообра­жения проблемных ситуаций из списка.

Цикл начинается с представления цервой, ситуации из списка. Пациент представляет ситуацию 5 - 7 секунд. Далее следует расслабление в течение 30 секунд. Потом пациент дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указатель­ный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 секунд, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает предъявление ситуации, расслабле­ние. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей, бо­лее трудной ситуации из списка.

В течение одного занятия пациенту дается 2-4 си­туации из списка.

Если при переходе к более трудной ситуации из спис­ка у пациента вновь возникает тревога, то продолжают работать и заканчивают сеанс на успешной сцене.

Пациент инструктируется воображать сцену как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой ре­лаксации. Чтобы облегчить представление сцены, те­рапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максималь­но наполнить цветом и светом, как будто она нахо­дится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модаль­ностей восприятия для восстановления наиболее пол­ного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сце­нах, то представление сцен, вызывающих страхи, про­текает без особых трудностей.

Средняя продолжительность сеанса около 30 ми­нут. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов — в среднем 2 раза в неделю.

Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы, напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, сцене, которая успешно преодолена.

В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.