Реферат: Системная склеродермия

Вторая форма (CREST‑синдром) – сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий (название синдрома образовано первыми буквами названий составляющих его симптомов).

Кроме этих двух форм выделяют переходной синдром, который включает склеродерматомиозит (сочетание склеродермии и полимиозита) и смешанное соединительно-тканное поражение (синдром Рейно, артралгия, миопатия, отек кистей, склеродактилия, изменения в легких, лейкопения и другие симптомы).

Выделяют три степени активности процесса.

При активности I (минимальной) степени показатели лабораторных исследований нормальные, нарушения иммунного статуса не выявляются. В клинике превалируют вазомоторные и дистрофические процессы; склеротические изменения выражены умеренно, прогрессируют медленно.

Для активности II степени характерны увеличение СОЭ, положительная дифениламиновая реакция, появление С-реактивного протеина, повышение содержания аг- и γ-глобулинов, иммуноглобулинов, оксипролина и гликозаминогликанов. В клинике преобладают прогрессирующие склеротические процессы.

Активность III степени – СОЭ выше 35 мм/ч; высокие показатели воспалительной активности; гиперглобулинемия (за счет а₂ - и γ-глобулинов); повышение содержания иммуноглобулинов; наличие антинуклеарных факторов, часторевматоидного фактора, иногда – LE‑клеток; высокие показатели оксипролина и гликозаминогликанов. Клиническая картина соответствует острому или подострому варианту течения заболевания.

Диагноз системной склеродермии на ранних этапах ее развития представляет значительные трудности. Наиболее часто первыми проявлениями заболевания являются следующие: 1) синдром Рейно; 2) поражение суставов; 3) поражение кожи (плотный отек); 4) поражения внутренних органов (в первую очередь пищевода, сердца); 5) трофические нарушения кожи; 6) лихорадка. Сочетание симптомов, обозначенных. цифрами 1 и 2 или 3 и 2, настораживает в отношении возможности системной склеродермии («сигнальное» значение); сочетания 1, 2 и 3; 1, 2 и 4; 3 и 4 делают диагноз достоверным.

Начало заболевания в большинстве случаев постепенное, редкоострое. Для ранней диагностики наряду с целенаправленными лабораторными и инструментальными исследованиями (рентгенологическое исследование легких, желудка и кишок, электрокимография, эхография и др.) прибегают, при необходимости, к биопсии кожи. При гистологическом исследовании биоптата выявляют атрофию эпидермиса, сглаженность сосочков, мукоидное набухание дермы, фибриноидные изменения коллагеновых волокон; склероз, гиалиноз участков дермы, пролиферацию и мукоидное набухание внутренней оболочки сосудов. Следует помнить, что каждый случай синдрома Рейно подлежит обследованию для исключения системной склеродермии. Учитывают возраст и пол; связь появления заболевания с охлаждением; наличие стойкого увеличения СОЭ при неизмененных других показателях крови; гипергаммаглобулинемию.

Дифференциальный диагноз системной склеродермии, протекающей с преимущественным поражением кожи, следует проводить со склередемой Бушке, линейной склеродермией, атрофическим акродерматитом, трофическими язвами голени.

Необходима также дифференциация с другими диффузными болезнями соединительной ткани.

От ревматоидного артрита системная склеродермия отличается менее выраженными экссудативными явлениями в суставах, отсутствием рентгенологических признаков поражения костей, превалированием околосуставных изменений над суставными.

Определенные трудности могут возникнуть при разграничении склеродермии и дерматомиозита, для которого характерны тяжелая миопатия, своеобразное поражение кожи лица с параорбитальными отеками, редкость висцеральных поражений.

Чрезвычайно труден дифференциальный диагноз в случае преобладания поражения внутренних органов над периферическими симптомами (отсутствие характерных изменений кожи, синдрома Рейно и т. д.). При таких вариантах трудно отличить «склеродермическое сердце» от постмиокардитического кардиосклероза, хронического миокардита; поражение легких – от хронической пневмонии, постпневмонического пневмосклероза и т. д.

Необходимо тщательно, целенаправленно обследовать больного для выявления скрытых, но характерных симптомов. В таких случаях целесообразно прибегать к биопсии кожи, даже если нет видимых изменений ее.

Выявление дисфагии требует исключения рака пищевода или кардиального отдела желудка. Необходимо помнить о возможном развитии симптомов склеродермии при злокачественных опухолях различной локализации. Клинически это проявляется индуративными изменениями кожи, прогрессирующим поражением околосуставных тканей с развитием контрактур, иногда с высокими лабораторными показателями активности. Однако синдром Рейно и характерные для системной склеродермии поражения внутренних органов не отмечаются.

Прогноз всегда серьезен, особенно при остром и подостром течении заболевания. Отягощает прогноз поражение внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. При хроническом течении прогноз неблагоприятен в отношении трудоспособности. В период ремиссии необходимо трудоустройство с предоставлением работы, не связанной с переохлаждением, значительными физическими нагрузками, контактом с химическими веществами (кремнием, пестицидами). В зависимости от специальности таким больным часто устанавливают инвалидность III группы. При генерализации процесса и утрате трудоспособности больным устанавливают инвалидность II группы; при тяжелых поражениях кожи, выраженных контрактурах, влекущих за собой потерю способности к самообслуживанию, – инвалидность Iгруппы.

Лечение. При хроническом, медленно прогрессирующем варианте с ограниченным поражением кожи, вазоспастическим синдромом, активностью I степени лечение направлено на улучшение трофики и микроциркуляции. Часто назначают препараты никотиновой кислоты: никотинамид по 1–2–4 мл 2,5 % раствора внутримышечно, никошпан по 3–4 табл. в день, ксантинола никотинат (компламин) по 3–6 табл. в день и др. Для улучшения микроциркуляции назначают пентоксифиллин (трентал), гризеофульвин, андекалин, АТФ, гепарин, реополиглюкин.

Из препаратов, стимулирующих тканевые процессы, наиболее часто применяют лидазу (64–128 У Ε под кожу или методом фонофореза), ронидазу (аппликации или фонофорез), унитиол (5 мл 5 % раствора внутримышечно), димексид (50 % раствор нанести на пораженные участки кожи, можно в комбинации с никотиновой кислотой, салицилатами, гепарином и др.), аевит (по 1 капсуле в день), витамины группы В.

При полиартралгии, незначительных изменениях лабораторных показателей иногда назначают нестероидные противовоспалительные средства (бутадион – 0.45 г. в день, индометацин – 75–100 мг в день и пр.).

Производные 4‑аминохинолина (хингамин, гидроксихлорохин) входят в состав комплексного лечения при любых формах системной склеродермии.

При тенденции к распространению склеротического поражения кожи назначают пеницилламин (300–600 мг в день). Пеницилламин при длительном применении препятствует развитию фиброза, вызывает распад коллагена и др. Принимать его следует не менее 2 лет, а эффективность оценивать не раньше чем через 2–2,5 месяца от начала лечения. Чем раньше начато лечение пеницилламином, тем лучше результат. Следует помнить, что 20–25 % больных не могут длительно принимать препарат из-за развития диспепсических явлений. Менее выражено влияние пеницилламина на патологические процессы во внутренних органах.

Пеницилламин целесообразно сочетать с преднизолоном или нестероидными противовоспалительными средствами (в зависимости от степени активности процесса). При таком сочетании можно добиться большего эффекта при меньших дозах каждого препарата (пеницилламин – 250 – 300 мг, преднизолон – 5–10 мг или пресоцил – 4–6 г. в день, или индометацин – 50–75 мг в день и пр.). При этом уменьшается также выраженность побочных реакций.

На фоне приема пеницилламина проводят повторные курсы лечения препаратами, улучшающими трофику тканей, микроциркуляцию, витаминами группы В (в первую очередь пиридоксином).

При активности процесса ΪΙ – III степени, прогрессирующих висцеропатиях необходимо назначать гликокортикостероиды, в первую очередь преднизолон. Доза определяется клинической картиной и выраженностью иммунных нарушений, но обычно не превышает 50–60 мг в день. По достижении терапевтического эффекта дозу преднизолона снижают медленно (на 1,25–2,5 мг в 8–10 дней) до поддерживающей (10–15 мг).

При остром (подостром) течении заболевания, активности II–III, III степени, при значительной выраженности иммунных процессов назначают иммунодепрессанты: азатиоприн (100–200 мг в день), хлорбутин (10–15 мг в день) и др. Основными показаниями к иммунодепрессивной терапии являются неэффективность гликкортикостероидов, поражение почек.

При нарастающей недостаточности почек дозу преднизолона и иммунодепрессантов уменьшают, а иногда – отменяют их.

При поражении сердца наряду с преднизолоном, хингамином, препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначают анаболические стероиды (метандростенолон – 15 мг в день, ретаболил – 1 мл внутримышечно 1 раз в 10–12 дней и пр.), калия оротат (0,5 г 3 раза в день), рибоксин (по 2 таблетки 3 раза в день), витамины группы В, При симптомах декомпенсации – сердечные гликозиды и мочегонные. При хроническом, медленно прогрессирующем варианте системной склеродермии показано санаторно-курортное лечение (сероводородные ванны, грязевые аппликации, массаж, ЛФК).

Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4‑е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.