Реферат: Схема написания академической истории болезни по акушерству
При проведении инструментальных методов обследования необходимо принести описательную часть обследования и заключение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Диагноз строится на основании МКБЗО.
На первом месте выставляется наличие беременности и ее срок.
Далее указывают патологическое предлежание плода при его наличии.
"Затем следует выявление осложнений беременности. Обращают внимание ж соматические нейроэндокринные заболевания, генитальную патологию с указанием на степень ее выраженности. Отмечается наличие отягощенного акушерского (гинекологического) анамнеза.
В последнюю очередь, но так же подробно, оценивают состояние плода.
Обоснование клинического диагноза: обоснование всех пунктов, указанных j клиническом диагнозе проводите отдельно с учетом жалоб, анамнеза, полученпьп результатов обследований.
ЛЕЧЕНИЕ
В данном разделе необходимо учитывать, что Ваши назначения применимы не назологической единице, а к конкретной беременной.
Назначения не должны иметь противопоказаний к применению у беременных.
Применяемые препараты и схемы лечения должны быть современными.
Лекарственных препаратов не должно быть более 5 и они все должны быть совместимы.
При назначении препаратов необходимо приводить дозу препарата и кратность применения.
В академической истории болезни необходимо указать цель каждого назначения.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
После каждой курации необходимо отобразить состояние пациентки, ишимически изменения в органах и системах (АД, Ps, прибавка веса и т.д.). В каждом дневнике должно быть отображение состояния плода.
Течение первого периода родов отображается партограммой.
Продолжительность П-го периода.
Продолжительность IП-го периода.
Оценка но Апгар.
Вес новорожденного.
Длина новорожденного.
ОЦЕНКА ПРЕНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В БАЛЛАХ
| Группа | №/№ п/п | ФАКТОРЫ РИСКА | Оценка в баллах | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| IСОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ | |||||
| 1 | Возраст матери До 20 лет 30 - 34 года 35-39 лет 40 лет и более | 2 2 3 4 | |||
| 2 | Возраст отца 40 лет и более | 2 | |||
| 3 |
Профессиональные вредности: У матери У отца | 3 3 | |||
| 4 | Вредные привычки Мать: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем Отец: злоупотребление алкоголем | 1 2 2 | |||
| 5 | Эмоциональная нагрузка | 1 | |||
| 6 | Рост и весовые показатели матери: Рост 150 см. и менее Вес на 25% выше нормы | 2 2 | |||
| СУММА БАЛЛОВ | |||||
| IIАКУШЕРСКО - ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ | |||||
| 1 | Паритет (которые роды) 4-7 8 и более | 1 2 | |||
| 2 | Аборты перед первыми настоящими родами 1 2 3 и более | 2 3 4 | |||
| 3 | Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более | 2 | |||
| 4 | Преждевременные роды 1 2 и болшее | 2 3 | |||
| 5 | Мертворождение 1 2 и более | 3 3 | |||
| 6 | Смерть в неонатальном периоде 1 2 и более | 2 7 | |||
| 7 | Аномалии развития у детей | 3 | |||
| 8 | Неврологические нарушения | 2 | |||
| 9 | Вес доношенных детей до 2500 и 4000г и более | 2 | |||
| 10 | Бесплодие: 2-4 года 5 лет и более | 2 4 | |||
| 11 | Рубец на матке после операции | 3 | |||
| 12 | Опухоли матки и яичников | 3 | |||
| 13 | Истмико-цервикеальная недостаточность | 2 | |||
| 14 | Пороки развития матки | 3 | |||
| СУММА БАЛЛОВ | |||||
| IIIЭКСТРАГЕНИТАЛЫШЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ | |||||
| 1 | Сердечно-сосудистые: А) пороки сердца без нарушения кровообращения Б) пороки сердца с нарушением кровообращения В) гипертоническая болезнь I-II-III степени Г) вегето-сосудистая дистония |
3 10 2-8-12 2 | |||
| 2 | Заболевания почек: А) до беременности Б) обострение заболевания при беременности В) заболевание надпочечников |
2 7 7 | |||
| 3 | Эндокринопатии: А) диабет Б) диабет родных В) заболевания щитовидной железы |
10 1 7 | |||
| 4 | Анемия Нв (г/процентов) 9-10-11 | 4-2-1 | |||
| 5 | Коагулопатии | 2 | |||
| 6 | Миопия и другие заболевания глаз | 2 | |||
| 7 | Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) | 3 | |||
| 8 | Острые инфекции при беременности | 2 | |||
| СУММА БАЛЛОВ | |||||
| IVОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ | |||||
| 1 | Выраженный ранний токсикоз | 2 | |||
| 2 | Поздний токсикоз: А) водянка Б) нефропатия I-II-III степени В) эклампсия Г) преэклампсия | 2 3-5-10 12 11 | |||
| 3 | Кровотечение в I и II половине беременности | 3 - 5 | |||
| 4 | РН и АВО изосенсибилизации | 5-10 | |||
| 5 | Многоводие | 4 | |||
| 6 | Маловодие | 3 | |||
| 7 | Тазовое предлежание плода | 3 | |||
| 8 | Многоплодие | 3 | |||
| 9 | Переношенная беременность | 3 | |||
| 10 | Неправильное положение плода (поперечное, косое) | 3 | |||
| СУММА БАЛЛОВ | |||||
| VОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА | |||||
| 1 | Гипотрофия плода | 10 | |||
| 2 | Гипоксия плода | 4 | |||
| 3 | Содержание эстриола в суточной моче 4,9 мг/сут. в 30 недель | 3-4 | |||
| 4 | Изменение вод при амниоскопии | 8 | |||
| СУММА БАЛЛОВ | |||||
По сумме баллов беременные относятся к группе: