Реферат: Сужение устья аорты симптоматология и объективное исследование
6.Деление случаев стеноза аорты по преобладающему симптому на обморочную и стенокардитическую формы имеет мало оснований, т. к. эти симптомы являются либо осложнением, либо проявлением недостаточности кровообращения и могут наблюдаться при любой этиологической форме аортального стеноза.
7.Относительный аортальный стеноз в случаях значительного расширения аорты при нормальной величине аортального отверстия проявляется только систолическим шумом, периферические признаки стеноза аорты отсутствуют.
Течение. Аортальный стеноз — наиболее хорошо компенсируемый порок сердца; очень часто в течение многих лет он протекает без каких-либо функциональных нарушений, нередко обнаруживаясь на вскрытии как случайная находка. Так, напр., только у 6 из 42 больных с аортальным стенозом были признаки нарушения кровообращения. У больных с компенсированным в течение многих лет аортальным стенозом в пожилом возрасте развиваются атеросклероз и вместе с ним ряд более или менее тяжелых симптомов, а затем и ослабление левого желудочка. У больных с резким стенозом аорты рано появляются утомляемость, слабость, головокружения. Выраженный стеноз аорты как ревматического, так и неревматического происхождения обычно заканчивается декомпенсацией, которая при этом пороке наступает в поздние сроки и не поддается даже энергичной терапии сердечными средствами. Различают два типа декомпенсации при аортальном стенозе — застойного и ишемического типа.
При застойном типе ослабление левого желудочка проявляется застоями в малом круге кровообращения — возникает одышка при напряжении, иногда наступает острый отек легких; левый желудочек расширяется, на верхушке появляется систолический шум относительной митральной недостаточности (митрализация аортального порока); ритм галопа при декомпенсации аортального стеноза представляет исключение, в то время как при аортальной недостаточности — правило; пульс обычно остается ритмичным; при более или менее длительной декомпенсации наблюдается спутанность сознания, иногда — явления острого психоза.
И ш е м и ч е с к и й тип недостаточности сердца наиболее характерен для аортального стеноза и раньше отмечался при этом пороке чаще, чем при каком-либо другом поражении сердца. Недостаточность артериального кровоснабжения (ишемия) зависит от тяжести стеноза аортального отверстия и эффективности сокращений левого желудочка; добавочным фактором нарушения кровоснабжения может быть атеросклероз коронарных или мозговых артерий. Симптомы ишемии чаще всего проявляются в нарушении функций наиболее чувствительных к недостатку кислорода органов — головного мозга и миокарда. У такого рода больных в течение довольно длительного времени появляются приступы головокружения, обмороки, приступы стенокардии. Эти симптомы могут рассматриваться как осложнения аортального стеноза.
Осложнения
1. Головокружение и обморок вследствие ишемии мозга при напряжении — не частый, но очень характерный симптом при стенозе аорты (Галлаварден). Во время более или менее значительного мышечного напряжения у больного появляется ощущение слабости и головокружения, иногда наступает полная потеря сознания, обычно непродолжительная— не более 3 мин.; обморок может сопровождаться эпилептиформными судорогами; иногда он может возникнуть вслед за приступом стенокардии. В отдельных случаях нарушение мозгового кровообращения проявляется по типу приступов или гемипареза.
Обморочные состояния при значительном стенозе аорты нередки. Обмороки при аортальном стенозе — симптом, свидетельствующий о недостаточном артериальном кровоснабжении мозга: при физическом напряжении они возникают вследствие того, что левый желудочек не может обеспечить необходимое увеличение кровоснабжения, наступает внезапное его ослабление. Эти изменения кровообращения напоминают явления лябильности артериального давления у некоторых больных с аортальным стенозом. Иногда имеется повышенная чувствительность каротидного синуса, которая рефлекторно может нарушать мозговое кровообращение. Обморок при атриовентрикулярной блокаде может быть одним из проявлений симптомокомплекса Адамса — Стокса — Морганьи.
2. Коронарная недостаточность — частое, мучительное и опасное осложнение аортального стеноза. Развитию коронарной недостаточности способствует ряд условий: уменьшение перфузионного давления в коронарных артериях вследствие малого систолического давления в аорте, затруднение кровотока по ветвям коронарной артерии, расположенным в толще миокарда, при мощных сокращениях левого желудочка — и это на фоне повышенной потребности миокарда в кислороде. Возможность развития коронарной недостаточности при аортальном стенозе подтверждена экспериментально.
В пожилом возрасте развивается атеросклероз коронарных сосудов, причем иногда отложения известковых масс могут уменьшить устья венечных артерий; в случаях аортального стеноза, сопровождающихся стенокардией, часто обнаруживается коронаросклероз, по Бержерону, например, в 13 случаях из 17; по данным клиники В. X. Василенко, в 8 из 19 случаев. На вскрытии даже при относительно нормальных артериях выявляются поражения миокарда как острые (в виде некротических очагов и даже распространенной миомаляции), так и хронические (мелкие рубцы или распространенные фиброзные рубцы, вызывающие предположение о перенесенном инфаркте миокарда) (Фридберг И др.). При аортальном стенозе могут наблюдаться все клинические формы проявлений коронарной недостаточности. Приступы стенокардии напряжения или ночной с типичной иррадиацией болей и соответствующими изменениями ЭКГ отмечаются в среднем в 10—20% случаев аортального стеноза. Наблюдаются тяжелые приступы стенокардии и развитие инфаркта миокарда; наконец, нередки случаи внезапной смерти во время приступа стенокардии. Клиническими особенностями проявлений коронарной недостаточности при аортальном стенозе являются частое совпадение стенокардии и обморока, а также появление приступов стенокардии у лиц молодого возраста.
3. Нарушения проводимости всех видов при аортальном стенозе встречаются часто. Временные нарушения проведения возбуждения, напр. во время напряжения, связаны с ишемией миокарда вследствие коронарной недостаточности — функциональной или от сопутствующего коронарасклероза; стойкая блокада пучка Гиса может зависеть от распространения воспалительного процесса пли обызвествления. Замедление атриовентрикулярной проводимости и полная блокада могут проявиться симптомокомплексом Адамса — Стокса — Морганьи; блокада ножки, нарушения внутрижелудочковой проводимости часто выявляются на ЭКГ.
4. Септический эндокардит осложняет аортальный стеноз, по-видимому, несколько реже, чем недостаточность клапанов аорты.
5. Пневмония — частое и опасное осложнение в период декомпенсации аортального стеноза.