Реферат: Техника инфузии и осложнения в детской хирургии

Введение жидкости: покрытие perspiratioinsensibilis: 500 мл воды на 1 м2 поверхности тела в день, к чему прибавляются потери при рвоте, потливости, лихорадке, а также количество мочи за предшествующий день. Ежедневное взвешивание! Масса тела должна уменьшаться. Сохранение или прибавление массы тела говорит о гипергидратации!

Введение натрия запрещено! Исключением является только выявленный дефицит натрия. Уровень натрия в плазме часто бывает пониженным вследствие трансминерализации или гидремии (Wilkinson) даже без его дефицита.

Профилактика острой почечной недостаточности (приложение к Truniger )

Если проба с маннитолом оказывается положительной, то его введение продолжают. Ориентировочная доза маннитола 1—2 г/кг массы в день. Потери жидкости, обусловленные маннитолом, необходимо восполнять эквивалентными количествами инфузионного раствора (на 1 л раствора 40 мэкв натрия и 10—20 мэкв калия).

Профилактически маннитол назначается при угрожающих ситуациях перед, во время и после операции больным с перитонитом, травматическим шоком, при операциях на почках, сосудах, кардиохирургических вмешательствах, желтухе. Вводят маннитол в дозе 0,3 г/кг массы тела за 10 мин перед операцией; 0,7 г/кг в час во время операции и 0,3 г/кг в час после операции; суточная доза 2 г/кг массы. В этих случаях также производится возмещение потерь воды и электролитов, обусловленных маннитолом.

Терапия в полиурической стадии

Опасность заключается в значительной потере воды и электролитов. Замещение нужно проводить, но так, чтобы не вызвать перенасыщения жидкостью. Лучше добиваться умеренной дегидратации (Wilkinson).

Вода: 500 мл/м2 поверхности тела в день плюс количество, эквивалентное объему мочи за предыдущий день, плюс объем нефизиологических потерь.

Натрий и калий: в размерах физиологической потребности плюс компенсация, экстраренальные и ренальные потери (определяемые количественным методом или по правилу: на 1 л мочи приходится 60—80 мэкв натрия и 20—40 мэкв калия, Truniger).

Как можно скорее начинать оптимальное энтеральное питание, чтобы улучшить общее состояние.

Геморрагический шок

При определении потерь крови (взвешиванием, волеметрон) нужно учитывать изменение объема крови в связи с возрастом (табл. 2).

Таблица 2. Определение величины кровопотери (мл) в зависимости от возраста и объема крови (в %) (Davenport, Bare)

Масса тела и объем крови	Новорожденные	6 нед	6 мес	5 лет	10 лет	Взрослые
Средняя масса тела в кг	3	4	7	20	32	70
10% объема крови	26	30	53	144	230	500
14% объема крови	36	42	74	202	323	700
20% объема крови	52	60	105	288	460	1000
100% объема крови	260	300	526	1440	2300	5000

Потеря крови до 10 мл/кг массы компенсируется у детей, не страдающих анемией (за исключением новорожденных и младенцев), собственными регуляторными механизмами. При потере 10—20 мг/кг массы достаточно проводить компенсацию плазмозамещающими растворами (декстран 70 и декстран 40, препараты желатина).

Кровопотеря более 20 мл/кг массы должна возмещаться кровью. Новорожденные при потере до 10 мл/кг массы получают инфузионный раствор глюкозы 100, а при больших кровопотерях — кровь. У младенцев моложе 6 мес. (физиологическая анемия) Кровопотеря возмещается кровью; у детей до 1 года потери до 10 мл/кг массы возмещаются декстраном, большие кровопотери — кровью.

Показанием к трансфузиям крови служит не состояние функции кровообращения, а способность к транспорту кислорода. После стабилизации кровообращения достаточно содержание гемоглобина 8—10 г/дл и гематокрит до 30%.

Гипертрофический стеноз привратника

Вследствие длительной рвоты возникают гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, а также обезвоживание. Алкалоз выявляется только приблизительно в 90% случаев, так как при тяжелых заболеваниях развивается обусловленный шоком ацидоз. Часто возникает гипогликемия с присущими ей клиническими симптомами или без них.

Терапия

Должна обеспечить скорейшую операцию и последующее энтеральное питание. В тяжелых случаях готовить больного к операции можно в течение 24 ч. Ребенку вводят до 100— 200 мл/кг массы инфузионного раствора инвертированного сахара 100 с добавлением 50 мэкв хлорида натрия на 1 л раствора для коррекции, а также дополнительное количество, необходимое для удовлетворения физиологической потребности. Калий вводят после восстановления диуреза (3— 5 мэкв/кг за 24 ч). При гипогликемии вводят 20 мл инфузионного раствора глюкозы 400 на 1 кг массы тела за 24 ч. Целенаправленного лечения метаболического алкалоза большей частью не требуется.

Как можно скорее нужно начинать питание естественным путем (с 4-го часа после операции). Дальнейшая парентеральная терапия необходима только при не проходящей рвоте.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с адреногенитальным синдромом, текущим с потерей солей, который клинически в этом возрасте трудно отличить от гипертрофического пилоростеноза (обзор BlunckTeller).

Терапия при адреногенитальном синдроме [Gautier]: достаточное введение поваренной соли и воды (в 1 л раствора 70—95 мэкв натрия); внутрь до 120мэкв хлорида натрия в день младенцам; альдостерон (50— 300 мкг/день) или гидрокортизон (25 мг/день). Калий не назначается!

Отек мозга

Показана осмотерапия маннитолом или сорбитолом, которые иногда для улучшения микроциркуляции вводят в смеси с декстраном 40. Начальную дозу 1—2 г маннитола или сорбитола на 1 кг массы вводят в течение 15 мин. Для предотвращения рецидива инфузию повторяют каждые 6 ч. Важно вводить достаточное количество глюкозы для обеспечения энергией поврежденного мозга. По-видимому, прогноз может улучшить введение дексаметазона в больших дозах (1 мг/кг массы каждые 6 ч).

Адреногенитальный синдром	Гипертрофический стеноз привратника
Изменения гениталий у девочек	Чаще всего болеют мальчики
Нормальное или повышенное выведение хлоридов с мочой	Концентрация хлоридов в моче понижена
Гиперкалиемия (более 6 мэкв/л)	Гипокалиемия
Отсутствие дефицита калия	Дефицит калия
Гипонатриемия	Нормо- или гипернатриемия

Перитонит

Оправдана следующая тактика:

— Стабилизация кровообращения путем адекватного возмещения физиологических потерь, дополнительных потерь, коррекция нарушений, нормализация коллоидно-осмотического давления.

Необходимо помнить: при инфузионной терапии нельзя вводить избыточного количества жидкости, иначе возникает угроза отека мозга и легких, а также повышение интестинальной секреции с усилением паралича кишечника. Нужно давать такое количество воды, которое требуется для нормальной функции системы кровообращения и почек.