Реферат: Тимомы, эмбриональные и эндокринные опухоли средостения. Кисты средостения
Медиастинальные паращитовидные опухоли целесообразно удалять из срединного стернотомического доступа, ввиду лучшей экспозиции и возможных технических трудностей, связанных с ранее перенесенной операцией.
Медиастинальные экстраадреналовые феохромоцитомы являются хромаффин-позитивными (легко окрашиваются солями хрома) функционирующими параганглиомами, секретирующими катехоламины. Большинство этих опухолей возникает около симпатического ганглия, поэтому самой частой их локализацией является заднее средостение в зоне паравертебральной борозды, образованной телами позвонков и ребрами. Однако могут быть и другие локализации феохромоцитомы, например, интраперикардиальная. Медиастинальные феохромоцитомы наблюдаются в 1% случаев всех феохромоцитом. В 10% случаев феохромоцитома представляет собой злокачественную опухоль, дает местную инвазию и метастазы. Часто невозможно предвидеть клиническое течение даже на основании гистологического исследования первичной опухоли, которая вначале казалась доброкачественной.
До 30% феохромоцитом протекают без клинических проявлений и вообще не диагностируются. Самыми распространенными симптомами являются головная боль, пароксизмальная или постоянная артериальная гипертензия, сердцебиение, повышенная потливость. Медиастинальная феохромоцитома диагностируется, когда имеются соответствующие клинические проявления и лабораторные данные, а в надпочечниках опухоль не обнаруживается или же случайно выявляется в заднем средостении. Диагноз феохромоцитомы подтверждается наличием повышенного уровня катехоламинов в моче и сыворотке крови, включая адреналин, норадреналин, допамин и др. Локализация опухоли обычно устанавливается с помощью КТ, однако МРТ и особенно сканирование метаиодбензи лгу анидом, содержащим J131 , высоко специфичны в диагностике феохромоцитом.
Единственным видом лечения является удаление феохромоцитомы оперативным путем из бокового торакотомического или, в случае интраперикардиалыгой локализации, продольного стернотомического доступа.
Кисты средостения
Первичные кисты средостения являются врожденными и включают: параперикардиальные, бронхогенные, энтерогенные касты, кисты тимуса и кисты неясного генеза.
Параперикардиальные кисты возникают из целома.
Параперикардиалъная целомическая киста локализуется чаще в правом (реже в левом) сердечно-диафрагмальном углу, хотя может распространяться в верхний отдел средостения. Редко она сообщается с полостью перикарда, и в таких случаях ее иногда определяют как дивертикул перикарда. Стенки кисты состоят из фиброзной соединительной ткани, выстланной изнутри одним слоем мезотелиальных клеток. В ее полости содержится бесцветная прозрачная жидкость. Целомические кисты никогда не малигнизируются и не нагнаиваются. Лишь при больших размерах они могут сдавливать сердце и вызывать аритмии и боли.
Бронхогенные и энтерогенные развиваются из вентрального и дорзального отделов первичной передней кишки соответственно. Неудивительно поэтому, что бронхогенные и энтерогенные кисты тесно связаны между собой.
Бронхогенные кисты располагаются позади трахеи и крупных бронхов. Возможна их тесная связь с пищеводом. Стенки кисты могут содержать слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы, а изнутри покрыты цилиарным цилиндрическим эпителием. В результате сдавления крупной кистой трахеи и пищевода возникает нарушение их проходимости, что может проявляться сухим кашлем, одышкой и стридорозным дыханием, а также дисфагией.
Энтерогенные кисты локализуются в заднем отделе средостения, тесно примыкают к пищеводу и даже внедряются в его стенку. Изнутри стенки кисты могут быть выстланы эпителием пищеводного, желудочного или кишечного типа. Клетки слизистой желудка могут продуцировать соляную кислоту, что иногда приводит к изъязвлению, перфорации и кровотечению.
Бронхогенные и энтерогенные кисты могут нагнаиваться, развитие рака в их стенке наблюдается редко.
Диагноз кист средостения устанавливается по данным рентгенологического исследования, КТ и МРТ. При этом целомическая киста представляет полуокруглой формы образование, прилежащее чаще справа к сердцу, диафрагме и грудине. Бронхогенная и энтерогенная кисты имеют округлую или овоидную формы.
Перикардиальпые целомические кисты следует дифференцировать с загрудинной торакоабдоминальной липомой и диафрагмальной ретро- или парастернальной грыжей. Бронхогенные и эптерогенные кисты необходимо отличать от паразитарных эхинококковых кист, а при их нагноении — от абсцесса средостения.
Медиастинальные кисты должны быть удалены хирургическим путем с диагностической целью, а также в связи с их увеличением, возможной малигнизацией и другими осложнениями. Исключение могут составлять небольшие и не склонные к росту целомические кисты, протекающие бессимптомно.
При удалении небольших и средних по размеру неосложненных кист средостения используются торакоскопические методы.
Литература
1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей /Под ред. Н.Р. Палеева. - М., 1989.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. -- М.: Медицина, 2003.
3. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. -- М.: Медицина, 2007.
4. Руководство по легочной хирургии. -- Л.: Медицина, 1989.