Реферат: Травма мочеполового тракта
Тупые повреждения исследуются с помощью ВПГ - или КТ-сканирования. Почки хорошо защищены благодаря их ретроперитонеальному расположению, они окружены массивом мышц и фасций, а также нижними ребрами. Для их тяжелого повреждения при тупой травме обычно необходимо воздействие значительной силы. Переломы ребер, поперечных отростков позвонков, кровоподтеки и гематомы в боковых отделах туловища или примесь крови в моче должны побудить врача ОНП к проведению таких исследований, которые помогут выявить описанные ниже повреждения.
Ушиб почки.
Ушибы включают кровоподтеки или надрывы почечной ткани при интактной почечной капсуле. Ушибы составляют 92% повреждений почек. ВПГ обычно не обнаруживает отклонений от нормы. Распространение подкапсульной гематомы ограничено. Показана консервативная терапия: при постельном режиме, контроль жизненно важных функций и определение гематокрита, а также исследование каждой порции мочи на интенсивность гематурии. Когда после значительной гематурии моча становится светлой, пациенту разрешают вставать. Почки после ушиба почти всегда возвращаются к норме, если отсутствует предшествующее поражение органа, такое как гидронефроз, киста или опухоль.
Надрыв почки.
Надрывы почек, составляющие 5%повреждений этого органа, определяются при ВПГ по экстравазации контраста вблизи почки. Разрыв - это повреждение паренхимы с нарушением целостности почечной капсулы и разрывом (или без него) почечной чашечки. Возникающая в результате гематома может быть обширной, при этом она заполняет околопочечное пространство и смещает фасцию Герота, что тампонирует распространение в боковом направлении. Относительно лечения разрывов почки высказываются противоречивые мнения. Некоторые авторы полагают, что разрывы почек заживают самостоятельно, другие же - ратуют за хирургическое лечение. При консервативном лечении назначается постельный режим, осуществляется контроль жизненно важных функций, определяется величина гематокрита и степень гематурии. В тех случаях, когда состояние пациента становится клинически нестабильным или наблюдается сепсис, стойкая или повторная значительная гематурия, требующая трансфузии, показана хирургическая эксплорация.
Разрыв почки.
Разрыв почки предполагает ее фрагментацию (или разрыв на куски). Разрывы составляют 1% почечных повреждений. Разрыв почки сопровождается обширной и распространяющейся гематомой, при этом состояние пациента клинически нестабильно из-за продолжающегося кровотечения. При ВПГ отмечается экстравазация контраста или резкое ослабление функции. Ревизия почки с предварительным наложением сосудистого зажима на почечную ножку и нефрэктомией является методом выбора.
Повреждение ножки почки.
Повреждение ножки почки включает разрыв или окклюзию почечной вены или артерии в результате ее отрыва при серьезной травме (обычно при резком торможении автомобиля, двигавшегося с большой скоростью). Повреждение этих структур возможно и при прямом проникающем ранении. Этот вид повреждений составляет 2% всех травм почки. В случае непроходимости или полного разрыва почечной артерии ВПГ показывает отсутствие функции почки, а артериография обнаруживает окклюзию артерии или кровотечение. При тупой травме чаше всего наблюдается тромбоз почечной артерии вследствие разрыва ее внутренней оболочки при интактности среднего и наружного слоев. Происходит разрыв окружающих артерию тканей, но не образование околопочечной гематомы, как при надрыве или разрыве артерии (или вены) и ее ветвей.
Для восстановления жизнеспособности почки тромбоз или разрыв почечной артерии и вены следует устранить не позднее чем через 12 часов после травмы. Если тромбоз развился на ограниченном участке поврежденной артерии, то этот сегмент иссекают и накладывают сосудистый анастомоз "конец в конец". В других случаях используют трансплантат из подкожной вены бедра и накладывают шунт от аорты к дистальному концу почечной артерии. Надрыв или разрыв почечной вены устраняется с помощью шва.
Разрыв почечной лоханки.
При разрыве почечной лоханки моча выходит в околопочечное пространство, растекаясь по поясничной мышце. ВПГ показывает нормальную функцию почки и канальцевой системы при экстравазации контраста. Разрыв почечной лоханки наблюдается редко и часто неправильно диагностируется как небольшой надрыв почки. При этом отмечаются высокая температура и усиление боли в животе и пальпаторной болезненности по мере вытекания мочи в ретроперитонеальное пространство. Диагноз подтверждается при ретроградной пиелографии.
2. Повреждение мочеточника
Повреждения мочеточника являются самыми редкими из повреждений мочеполового тракта при внешней травме. При тупой травме может произойти разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки (или чуть ниже) в результате переразгибания или отрыва нижнего конца мочеточника, фиксированного к треугольнику мочевого пузыря. При проникающем ранении возможна контузия мочеточника, а также его частичный или полный разрыв. Контузия может иметь место при огнестрельном ранении, если пуля прошла рядом с мочеточником, что приводит к повреждению сосудов стенки мочеточника, включая кровотечение или тромбоз. Ревизия раны показывает, что пуля прошла мимо мочеточника, при этом его стенка выглядит интактной или слегка поврежденной. В случае возникновения тромбоза сосудов в стенке мочеточника впоследствии наблюдается некроз с образованием мочевого свища.
3. Повреждение мочевого пузыря
У детей мочевой пузырь является интраабдоминальным органом, у взрослых же он располагается значительно ниже и окружен тазовыми костями, что предохраняет его от наиболее тяжелых повреждений при травме живота и таза. Повреждения мочевого пузыря занимают второе место по частоте после травмы почек и обычно сочетаются с переломом костей таза.
Ушиб мочевого пузыря.
Под ушибом мочевого пузыря понимают нарушение целости его стенки с кровоизлиянием. На цистограмме контуры пузыря не изменены. При переломе тазовых костей часто имеет место обширная гематома внутри костного таза, что приводит к смещению пузыря либо кверху, либо в сторону. Лечение в таких случаях консервативное, так как нарушение разрешается без деформации стенки пузыря.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Данное повреждение является результатом травмы живота или таза в тот момент, когда пузырь наполнен мочой; при этом происходит разрыв купола пузыря с вытеканием мочи в брюшную полость. На цистограмме отмечается экстравазация контраста вдоль толстой кишки и между петлями кишечника. Необходима ревизия брюшной полости с устранением разрыва купола мочевого пузыря.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
На цистограмме определяется затекание контраста по боковой стенке таза и ниже пузыря. Наиболее целесообразно получение рентгенограммы после промывания мочевого пузыря, если экстравазация происходит преимущественно позади пузыря и на цистограмме при наполненном пузыре картина неясна. До недавнего времени в подобных случаях производилась эксплорация с устранением экстраперитонеального разрыва. Однако при единственном внебрюшинном разрыве и небольшой экстравазации успешно применяется дренирование (только) мочевого пузыря через катетер. Катетер оставляют на 14 суток; перед его извлечением проводится повторная цистография.
4. Повреждение уретры
Различают повреждения задней (простатомембранозной) и передней (луковичной и губчатой) части уретры.
Повреждение задней части уретры
Повреждения заднего отдела уретры обычно связаны с переломом таза, тогда как повреждения переднего отдела являются результатом прямого удара (падение на острые предметы при широко расставленных ногах, падение ничком). При пальцевом ректальном исследовании и осмотре промежности обнаруживается промежностная гематома или высоко смешенная предстательная железа, что свидетельствует о полном разрыве уретры. Осмотр промежности обнаруживает классическую "крапчатость бабочки", вызванную гематомой, которая ограничена прикреплением широкой фасции.
В случае полного разрыва в задней части уретры высказываются противоречивые мнения относительно целесообразности первичного восстановления целостности уретры с надлобковой цистостомией; некоторые клиницисты ограничиваются надлобковой цистостомией. При первичном восстановлении целостности уретры мочевой пузырь оставляют открытым, а уретру сшивают, применяя "технику железнодорожной сцепки" (используются два сцепленных зонда для протягивания катетера Фолея в мочевой пузырь). При подтягивании катетера концы разорванной уретры сближаются. Заживление уретры происходит в течение нескольких недель. Если используется только цистостомия. то гематома таза рассасывается, позволяя предстательной железе принять нормальное положение. При обоих методах происходит заживление уретры, но с формированием стриктуры; частота импотенции и недержания мочи в обоих случаях одинакова.
Ушиб уретры.
В таких случаях отмечается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом уретрограмма остается нормальной. Ушиб уретры лечится консервативно с применением катетера (или без него).
Частичный разрыв уретры
На уретрограмме обнаруживается ограниченная экстравазация контраста в месте повреждения с прохождением контрастного вещества в мочевой пузырь. При лечении частичных разрывов применяется либо только уретральная катетеризация (проводится урологом), либо катетеризация в сочетании с надлобковой цистостомией. Заживление происходит в течение нескольких недель.
Полный разрыв уретры.