Реферат: Травма живота

Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные разры­вы толстой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками кости. Раз­рывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных составля­ет 8% числа всех закрытых повреждений органов жи­вота. В механизме разрыва моче­вого пузыря большое значение имеет степень наполне­ния его. Моча, изливающаяся в свобод­ную брюшную полость, приводит к развитию перито­нита.

Повреждения паренхиматозных органов

Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—15,4%). При массивности, хрупкости .и хорошей фиксации пече­ни 1сила удара почти полностью передается ткани орга­на. Селезенка в той же мере легко разрывается вслед­ствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и цент­ральные гематомы) и с нарушением целости капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы, если оно невелико, начальные симптомы скуд­ны, однако в последующем, иногда через 1—2 недели, даже при небольшом мышечном усилии может произой­ти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость — наступает так называемый 2х-фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут 'быть весьма разнообразны — от неболь­шой трещины до обширных разрывов с отделением ча­сти печени. Клиническое течение определяется в зави­симости от степени поражения ткани. Небольшие оди­ночные поверхностные трещины могут почти не прояв­ляться клинически. Большие разрывы, помимо опасно­сти смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и по­рой тяжелую интоксикацию на почве всасывания про­дуктов распада печеночной ткани.

Повреждения печени могут сопровождаться разры­вами крупных желчных протоков и желчного пузыря. Они не являются очень большой редкостью и заслужи­вают серьезного внимания. Нераспознанные во время операции повреждения желчных путей приводят к раз­витию общего желчного перитонита. Изолированные по­вреждения внепеченочных желчных протоков и желч­ного пузыря встречаются редко.

Повреждения селезенки, несмотря на то что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто. Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа разрывается легко.

Коллапс — частый спутник повреждения селезен­ки. Он развивается немедленно вслед за повреждением органа и характерен как для острого, так и для двух­фазного разрыва. При полном отрыве селезенки от ножки смерть наступает быстро. Если же такого боль­ного успевают доставить в операционную, то у хирур­га имеются считанные минуты для того, чтобы, не мед­ля, открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. При разрывах ткани селезенки, в большинстве случаев в про­цессе предоперационной подготовки, после переливания ампулы крови коллапс проходит и выявляются признаки серьезного повреждения живота, осложненного внутрен­ней кровопотерей. Клиническая картина разрыва селе­зенки определяется внутренним кровотечением. Степень выраженности симптомов зависит от тяжести поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и компенсаторных возможностей организма. Обморочное со­стояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Они могут обусловливаться как общей реакцией на травму без разрыва органа, так и внутренним крово­течением. Общая реакция снимается в ближайшие ча­сы. При внутреннем кровоизлиянии симптомы сохраня­ются, а при продолжающемся кровотечении нарастают. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. Степень выраженности симптомов острой кровопотери в известной мере зави­сит и от компенсаторных возможностей организма. У од­ного больного явления нарастают бурно, а у другого падение артериального давления и учащение пульса развиваются медленно.

Для повреждения селезенки, кроме симптомов внут­реннего кровотечения, довольно характерны боли в об­ласти левого подреберья. Нередко боли отдают в ло­патку и левое плечо. Довольно патогномоничным, но не всегда встречающимся является симптом «Ваньки-встаньки». Больной лежит на левом боку или сидит, скорчившись, с прижатыми к животу бедрами. При выведении больного из этого положения он немедленно стремится принять прежнюю позу и инстинктивно соз­дает покой для поврежденной области. Дыхательные экскурсии левой половины брюшной стенки ограничены. Брюшная стенка напряжена. Степень напряжения различна, до в левом подреберье она всегда выражена от­четливо, там же определяется и наибольшая 'болезнен­ность. При шоке напряжения брюшной стенки, как пра­вило, нет. Симптом Щеткина—Блюмберга нередко определяется по всему животу, (но в левом подреберье он всегда отчетлив, тот симптом сохраняется и при шо­ке, однако выявляется он только мимикой. При перкус­сии устанавливается притупление в левом подреберье. При большом скоплении крови в брюшной полости с изменением положения тела больного притупление пе­ремещается с изменением положения тела.

При разрыве селезенки с сохранением капсулы на­чальные симптомы травмы могут быстро пройти. Боль­ной приходит в удовлетворительное состояние. Симпто­мы субкапсулярного разрыва селезенки скудны. Растя­жение капсулы излившейся кровью вызывает боли при дыхании я ощущение полноты в левом подреберье. Вы­раженность этих признаков зависит от количества кро­ви, «злившейся под капсулу. Боли могут быть весьма интенсивными. В одних случаях разрывы, особенно небольшие, протекают благоприятно и заканчиваются об­разованием кист. В других случаях неожиданно проис­ходит разрыв капсулы и развивается картина внутрен­него кровотечения той или иной силы. Описаны двух­фазные разрывы селезенки в разные сроки, до 2 недель и 'более после «первичной травмы. При этом любая пов­торная травма, а иногда просто резкая перемена поло­жения тела может привести к разрыву капсулы.

Поджелудочная железа вследствие глубоко­го расположения повреждается редко. При сильных ушибах и сдавлениях живота она раздавливается на позвоночнике. При глубоком расположении железы травма ее чаще всего сочетается с повреждением со­седних органов. Повреждение элементов солнечного сплетения обусловливает развитие тяжелого шока. На­рушение целости паренхимы железы приводит к жи­ровым некрозам и тромбозу сосудов.

Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в 16,7% повреждений органов жи­вота.

Среди закрытых повреждений почек выделяют:

1. Поверхностные повреждения, к которым относятся: субкапсулярная гематома с 'незначительным повреж­дением паренхимы почки, поверхностные разрывы по­чечной паренхимы с разрывом фиброзной капсулы и образованием околопочечной гематомы.

2. Глубокие разрывы почки, доходящие до чашечек и лоханки и сопровождающиеся значительным кровоиз­лиянием и мочевой инфильтрацией. Последняя разви­вается очень быстро, если мочеточник закупоривается сгустками.

3. Размозжение почки, иногда с разделением ее на отдельные части. Кровотечение при этом может быть как очень сильным, так и умеренным в связи с тромбо­зом размятых сосудов.

4. Полный или частичный отрыв почки от почечной ножки.

Ранения живота

Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения .внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота

Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие  обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота