Несмотря на то, что гиперрегенераторная атрофия различной степени выраженности, значительная инфильтрация стромы и многочисленные межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) почти всегда свидетельствуют о наличии целиакии, после проведения светооптического исследования в патологоанатомическом заключении все же правильнее говорить о “хроническом (атрофическом) дуодените (или еюните)” и о том, что “наблюдаемая морфологическая картина может иметь место при (или соответствует, или не исключает наличия той или иной стадии) целиакии”; в подобных ситуациях надо рекомендовать повторную биопсию после проведенной терапии безглютеновой диетой. Если в повторном биоптате появятся ворсинки, приближающиеся по строению к нормальным, или хотя бы уплощенный эпителий ворсинок становится высоким, морфолог вправе в своем заключении называть уже более конкретизированный диагноз (“целиакия”).

Более точной морфологической диагностике глютеновой энтеропатии способствуют современные иммуногистохимические (ИГХ) методики (с использованием ИГХ наборов, выпускаемых зарубежными фирмами-изготовителями лабораторных реактивов: “DAKO”, “SIGMA” и т. д.), позволяющие с высокой степенью точности определять в исследуемых тканях клетки инфильтрата стромы и МЭЛ разных клонов, степень созревания и дифференцировки тканевых элементов, интенсивность пролиферации клеток, наличие различных факторов, антигенов и т. п.

5. Новая схема скрининга

Предложена новая схема скрининга, основанная на определении IgA-AtTG, если имеется IgA-дефицит, определяется только IgG-AtTG. В скрининг включена МЭЛ-лимфограмма, которая учитывает и клинический результат исключения глютена и глютеновую нагрузку после гистологического подтверждения глютеновой энтеропатии. Если МЭЛ-лимфограмма показывает нормальные значения для γδ-межэпителиальных Т-лимфоцитов и межэпителиальных NK-лимфоцитов, это имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность — 95% против наличия целиакии. Единственная биопсия теперь считается достаточной для подтверждения диагноза. Учитывая большую распространенность целиакии в популяции в целом и огромное количество больных целиакия-ассоциированными заболеваниями, такими как инсулинозависимый сахарный диабет, остеопороз, анемия, различные дефекты развития, эндокринные нарушения т.д., можно говорить о высокой социальной значимости своевременной диагностики целиакии. Кроме того, целиакия, даже клинически не выраженная, предрасполагает к другим аутоиммунным заболеваниям. Риск интестинальной лимфомы и других гастроинтестинальных новообразований возрастает, если болезнь не лечится. На безглютеновой диете активность ассоциированных заболеваний снижается. Подводя итог вышесказанному, для широкого скрининга групп риска, диагностики и контроля лечения целиакии рекомендуются тесты определения антител классов А и G к тканевой трансглутаминазе и глиадину фирмы «ORGENTEC».

После скрининга анти-tTG и учете высокой отрицательной прогнозирующей ценности HLA-типирования, в изучение обязательной интестинальной биопсии включено фенотипирование МЭЛ. Пропорция «общее количество МЭЛ» рассчитана относительно количества клеток эпителия, в то время как число «γδ-МЭЛ» и «NK-подобные МЭЛ» (метод проточной цитометрии) рассчитывается относительно общего количества МЭЛ. Комплексный анализ патологии и «МЭЛ-лимфограмма» диагностируют правильно более 95% пациентов после первой биопсии, сокращая необходимость последующих инвазивных процедур.

МЭЛ — межэпителиальные лимфоциты, N — нормальные значения.

Рис. 1. Новый алгоритм диагностики целиакии

6. Лечение

Основным методом лечения является пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен: ячменя, овса, пшеницы, ржи, хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия, консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья, растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещены ячменное и пшеничное пиво, пшеничная водка. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта.

Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала: рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, причем крупы необходимо тщательно перебирать и промывать из-за возможности загрязнения пшеницей при выращивании, транспортировке, хранении, фасовке и загрязнении при продаже. В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем нахождения больного на безглютеновой диете у большинства больных расширяется спектр запрещенных ранее продуктов. У некоторых больных возвращения клинических симптомов не происходит в течение 3-6 месяцев, что не говорит об отсутствии целиакии.

Помимо безглютеновой диеты проводится курсовая коррекция витаминно-минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина D₃ , проводится терапия, направленная на оптимизацию полостного пищеварения, устранения поражений желчного пузыря, панкреатопатий и дисбиоценоза кишечника. И если ранее подобное лечение было неэффективно, или отмечался его кратковременный эффект, то при назначении диеты происходит быстрая коррекция патологических состояний. Необходимо обратить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (мезим-форте, фестал, аллохол, комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (новопассит и др.).

Список использованных источников

1. М.О. Ревнова «Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских факультетов. » СПб. -. 2002.;

2. М.А. Смирнова Новый алгоритм диагностики целиакии.// ЗАО «БиоХимМак», Москва. - 2002г.;

3. Е. Цаликова, Л. Принцепесса, Ф. Скалерто, Ф. Мартино, О. Бедурт. Новое в диагностике целиакии.// «Лечащий врач» №08 – 1999;

4. Парфенов А.И. Коварство глютеновой энтеропатии и успехи ее иммунологической диагностики. // Рос.Журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.– 1999.– №5.– С. 42-48.