• Начало заболевание постепенное.
• Предшествует период немотивированного недомогания, кашля, субфебрильной температуры.
• Клинически признаки уплотнения легочной ткани выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух сторон - укорочение перкуторного тона, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают.
• Рентгенография грудной клетки - затенение обнаруживается в области верхней доли, может быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью компьютерной томографии, можно обнаружить полости распада
• Многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов - выделяются ВК.
• Целесообразна в неясных случаях бронхоскопия с биопсией слизистой бронха.
• Положительная проба Манту.

Инфаркт легкого – дифференцирующие признаки

• Имеются факторы риска тромбэмболии легочной артерии - тромбофлебит или флеботромбоз вен нижних конечностей, мерцательная аритмия или недостаточность кровообращения, операции по поводу гинекологических или урологических заболеваний.
• Начало заболевания может быть острым, температура обычно субфебрильная, характерны кашель и кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
• Объективные данные очень скудные - выслушивается ослабленное дыхание на ограниченном участке, здесь же немногочисленные влажные хрипы.
• Диагноз может подтверждаться рентгенологически, но далеко не всегда. На месте инфаркта определяется треугольная тень гомогенной структуры, обращенная основанием к боковой стенке груди, верхушкой - к корню легкого.Может наблюдаться высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, небольшое количество жидкости в синусе. При множественных инфарктах треугольной тени нет, видны несколько очаговых затенений.
• Если эмболия легочной артерии привела к значимому повышению давления в малом круге кровообращения, могут быть выявлены ЭКГ-признаки этого состояния, что косвенно подтверждает развитие инфаркта легкого. На ЭКГ определяется поворот электрической оси вправо, поворот по часовой стрелке вокруг продольной оси, синдром глубоких SI - QIII.
• Информативным является метод сцинтиграфии легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченных радиоактивными иодом или технецием. При инфаркте на сцинтиграммах легких обнаруживаются зоны ишемии.

Эозинофильные инфильтраты – дифференцирующие признаки

• Клинически они могут ничем не проявляться или напоминать очаговую пневмонию, иногда очень тяжелую.
• В этом случае у больных наблюдаются кашель, боли в грудной клетке, одышка, высокая лихорадка, физикальные признаки уплотнения легочной ткани.
• Рентгенография легких - определяются инфильтративные затенения, без четких контуров, гомогенные и без дорожки к корню.Они локализуются в различных отделах легких, могут быть одиночными или множественными, разной величины. Очаги меняют свою локализацию. Сохраняются в течение 7 - 10 дней.
• В крови выявляется эозинофилия - от 7 до 70%.
• Поразительно быстро наступает эффект от назначения глюкокортикоидов, антибактериальные средства неэффективны.

Грибковые поражения (актиномикоз) – дифференцирующие признаки

• Начало скрытое.
• При прогрессировании процесса возникает неправильного типа лихорадка, кашель с выделением слизистой мокроты, иногда кровохарканье, боли в грудной клетке.
• Объективные данные очень скудны.
• Образуются наружные свищи
• Рентгенография легких - обнаруживаются неправильной формы тени в одном или обеих легких. Характерно прорастание в плевру, средостение, ребра, диафрагму.
• Решающим в диагностике является обнаружение в мокроте, плевральной жидкости, отделяемом свищей мицелия и друз лучистого грибка.

диагноз заболеваний с «круглой тенью» в легких

Одиночная круглая тень.

Чаще всего приходится дифференцировать инфильтративный туберкулез легких, туберкулому, периферический рак легкого.

Инфильтративный туберкулез легких – дифференцирующие признаки

• Туберкулезный инфильтрат обычно локализуется в первом-втором сегментах.
• Очертания круглой тени нерезкие, есть дорожка к корню.
• Компьютерная томография - часто удается выявить начинающийся распад.
• В мокроте и промывных водах бронхов определяются ВК.
• Положительная реакция Манту.

T уберкулома – диффренцирующие признаки

• Нередко определяется серповидная полость в проекции тени.
• Обнаруживаются инфильтративные и фиброзные изменения в прилегающей ткани и других отделах легких.
• Бронхография - обнаруживается обрыв бронха у края образования.

Периферический рак легкого – дифференцирующие признаки

• Характерны бугристые, неровные контуры тени, структура ее чаще однородна.
• Окружающая легочная ткань интактна, нет дорожки к корню.
• Могут быть увеличены узлы средостения.
• Бронхография - дренирующий бронх входит в пределы тени, здесь выявляются либо его выраженное сужение, либо узурация с ампутацией.
• Решающий метод – биопсия ткани легкого.
• Повышение содержания маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA)

Более редкие причины круглой тени

Бактериальная пневмония – дифференцирующие признаки.

• Характерны выраженные начальные проявления - больной конкретно указывает время начала заболевания, более четко определяются физикальные признаки пневмонии.
• Быстрый эффект обычной антибактериальной терапии.

Абсцесс легкого (до прорыва в бронх) - дифференцирующие признаки.

• Характерны анамнестические данные - неразрешающаяся, устойчивая к терапии пневмония, аспирация инородного тела, повреждение грудной клетки.
• Характерны сухой кашель, минимальные физикальные признаки, выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
• На определенном этапе происходит прорыв абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество мокроты, снижается температура,
• Меняется рентгенологическая картина - в проекции круглой тени появляется просветление с уровнем жидкости.

Сифилитическая гумма - дифференцирующие признаки.

• В анамнезе указания на перенесенный сифилис.
• Положительные серологические реакции.

Солитарный метастаз опухоли - дифференцирующие признаки.

• Диагностируется опухоль другой, внеленочной, локализации
• Выявляются отдаленные метастазы в печень, кости, периферические лимфоузлы.

Множественные круглые тени

Множественные туберкуломы – дифференцирующие признаки

• Указания в анамнезе на перенесенный туберкулез.
• Рентгенография легких - резкие контуры теней, наличие изменений в других отделах легких и плевры.
• Положительная реакция Манту.

Метастазы в легкие - дифференцирующие признаки

• Тщательный поиск первичной опухоли - гипернефромы, хорионэпителиомы, меланомы, рака матки, молочной железы, органов пищеварения.
• Повышение содержания маркера – карциоэмбрионального антигена (CEA)

диагноз заболеваний с легочной ретикулонодулярной диссеминацией

В последние годы имеется тенденция к объединению в одну группу различных по этиологии и патогенезу заболеваний, которые чаще всего называют интерстициальными заболеваниями легких. По сути дела речь идет о частном случае синдрома уплотнения легочной ткани, при котором можно выделить три его общих признака. Первый - патоморфологический, для всех заболеваний этой группы характерно повреждение, дезорганизация и фиброз соединительно-тканного матрикса легочной ткани. Второй общий признак - рентгенологически для всех заболеваний характерны диссеминированные ретикулонодулярные изменения. Третий общий признак - функциональный - практически в развернутой клинической форме для всех заболеваний характерны рестриктивные нарушения вентиляционной функции легких. Причинами этих болезней могут быть гранулематозы, опухоли, фиброзирующие альвеолиты, диффузные заболевания соединительной ткани.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез – дифференцирующие признаки

• Поражение двустороннее, рентгенологические изменения симметричные и однотипные -на рентгенограммах видна сетка, состоящая из фиброзно утолщенных лимфатических сосудов, нередко наблюдается распад легочной ткани с образованием т.н. штампованных каверн.
• Нередко выявляются кальцификаты в корнях легкого.
• Исследование мокроты - выделяются ВК.
• Положительная реакция Манту.
• Бронхоскопия, трансбронхиальная биопсия легких - в биоптатах можно обнаружить эпителиоидно-клеточные гранулемы с центральным казеозным некрозом.

Саркоидоз – дифференцирующие признаки

· · Начало заболевания постепенное и часто бессимптомное, нет признаков интоксикации, температура нормальная или субфебрильная.

• Часто первым клиническим проявлением саркоидоза является узловатая эритема.
• Рентгенография легких - изменения с определенной стадийностью. Практически постоянным признаком является увеличение лимфоузлов корней легких, обычно они поражаются с обеих сторон симметрично, расширена тень переднего средостения. В дальнейшем появляются изменения самой легочной ткани по типу диссеминированных милиарных или очаговых образований, реже бывают мелкие полости или ателектазы. Изменения локализуются преимущественно в верхних и средних легочных полях, нердко в корнях выявляются кальцификаты.
• Характерна системность поражения, в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кожа.
• Туберкулиновые пробы отрицательные.
• Выявляются гиперкальциемия, увеличение содержания гамма-глобулинов, мочевой кислоты, активности фермента щелочной фосфатазы.
• У двух третей больных может быть положительной реакция Квейма.
• Сканирование тела с ⁶⁷ Ga – у большинства больных саркоидозом повышается радиоактивность в прикорневых лимфоузлах, слезных, околоушных и слюных железах.
• Для подтверждения диагноза наиболее информативна биопсия лимфатических узлов или легочной ткани, когда в биоптатах выявляются характерные гранулемы без распада.

Гистиоцитоз Х – дифференцирующие признаки.

• Развивается в возрасте 20-40 лет.
• Может быть непродуктивный кашель, одышка,боли в грудной клетке.
• Рецидивируют спонтанные пневмотораксы
• Характерны рентгенологические признаки - у больных наблюдается двусторонний фиброз в основном в средних и верхних легочных полях с образованием буллезных образований.
• Исследование функции легких – смешанные рестриктивно-обструктивные изменения, нарушена диффузионная способность легких.
• Наиболее точным методом диагностики является биопсия легких - выявляются гистиоцитарные инфильтраты с усиленной пролиферацией гистиоцитов, в инфильтратах видны ксантомные клетки, содержащие холестерин.

Пневмокониозы – дифференцирующие признаки

• Указания на многолетнюю работу в условиях высокого запыления -кремниевая и угольная пыль.
• Клиническая картина пневмокониозов очень скудна, в то время как выражены рентгенологические признаки.
• Рентгенография легких - очаги наиболее густо расположены в средних и боковых частях легкого, они разной величины, с неправильными контурами, плотные, располагаются симметрично с обеих сторон, в прикорневой зоне их практически нет. Наряду с очагами уплотнения выявляются признаки эмфиземы легких, а также усиление легочного рисунка с обеих сторон.
• Иногда прибегают к биопсии легких, в биоптатах обнаруживаются типичные гранулемы.

Милиарный карциноматоз – дифференцирующие признаки

• Наличие опухоли в анамнезе.
• Неуклонное прогрессирование заболевания.
• Стойкая лихорадка.
• Выраженная интоксикация.
• Развитие экссудативного плеврита.
• Рентгенография легких – диффузная однородная диссеминация, могут быть увеличены прикорненвые лимфоузлы, признки жидкости в полости плевры.
• Повышено содержание опухолевых маркеров – CEA и NSE
• Диагноз подтверждается с помощью бронхоскопии, биопсии легкого и гистологическом исследовании биоптата легкого.

Бронхиолоальвеолярный рак (первично-множественная высокодифференцированная аденокарцинома из альвеолярно-бронхиального эпителия или эпителия слизистой бронхов) – дифференцирующие признаки.

• Выделение большого количества слизистой пенистой мокроты (до 1-4 л в сутки).
• Бронхоскопия – выявляются изменения слизистой бронхов.
• Бронхоальвеолярный лаваж - обнаружение опухолевых клеток.
• Биопсия слизистой бронхов - определение в биоптатах слизистой бронхов картины аденокарциномы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – дифференцирующие признаки