Реферат: Вагітність і артеріальна гіпотензія (патогенез, профілактика і лікування ускладнень)
Оцінку гормонального гомеостазу в системі мати-плацента-плід проводили за вмістом у плазмі крові естрадіолу, естріолу, прогестерону - стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція) і плацентарного лактогену (ПЛ) - методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для морфо-функціональної характеристики плаценти проводили органометричне, макроскопічне і гістологічне дослідження. Гістостереометричний аналіз здійснювався за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл - 2МТ”. При цьому визначався відносний обсяг площі 10 структурних показників (материнський фібриноїд, міжворсинчастий простір, плодовий фібриноїд, склеєні фібриноїдом ворсини, інфаркти, строма ворсин, судинне русло ворсин, епітелій ворсин, синцитіальні вузлики, синцитіокапілярні мембрани).
Статистична обробка результатів проводилася методом математичного аналізу з використанням критеріїв Ст’юдента, стандартних та спеціальних комп'ютерних програм. Для вивчення характеру і ступеня взаємозв'язку між різними параметрами використовували показники парної кореляції (rxy ).
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз 537 історій пологів жінок з артеріальною гіпотензією виявив часте порушення у них генеративної функції. Значно частіше спостерігалися пізні менархе: у віці 15-16 років (27,7 % при хронічній, 26,6 % при гестаційній формі АГ проти 7,5 % у групі контролю, р<0,05) і в 17-18 років (10,6 %, 9,4 % і 0 %, відповідно, р<0,05). Дане спостереження побічно вказує на наявність дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. У три рази частіше, ніж у здорових зустрічаються порушення менструального циклу (17,1 % при АГ і 6,3 % в групі контролю, р<0,05). У частоті виникнення запальних захворювань органів малого тазу достовірних різниць у порівняльних групах не відмічено.
При оцінці клінічної картини звертають увагу конституціональні особливості хворих з АГ: вірогідно частіше має місце астенічний тип статури (в 64,5 % випадків при ХАГ, 41,7 % при ГАГ проти 24,4 % у жінок контрольної групи, р<0,05).
У значного числа жінок основної групи відзначався обтяжний акушерський анамнез: завмерла вагітність (8,8 % при ХАГ, 7,9 % при ГАГ проти 1,3 % у контрольній групі, р<0,05); мимовільні викидні в ранньому терміні (відповідно, 22,1 %, 19,3 % і 3,8 %, р<0,05); пізні мимовільні викидні (14,8 %, 15,7 %, 2,5 %, р<0,05); звичне невиношування (13,1 %, 14,5 %, 2,5 %, р<0,05).Проведений клініко-статистичний аналіз показав велику частоту відхилення від фізіологічного перебігу гестаційного процесу при АГ: частіше спостерігалися такі ускладнення як ранній гестоз (36,5 % при ХАГ; 31,6 % при ГАГ і 3,8 % у контрольній групі, р<0,05), загроза переривання вагітності (відповідно, 35,2 %, 37,3 % і 6,3 % , р<0,05); анемія (18,4 %, 17,6 % і 7,5 %, р<0,05), прееклампсія (26,6 %, 30,3 % і 5,0 %, р<0,05), плацентарна недостатність (22,2 %, 27,9 % і 5,0 %, р<0,05).Дистрес плода виявлений в 25,9 % і 28,7 % випадків проти 5,0 % у групі контролю (р<0,05).
У породіль з АГ значно частіше, ніж у жінок контрольної групи спостерігаються аномалії пологової діяльності (в 1,9 рази) і, як наслідок цього, розродження шляхом операції кесарева розтину (в 2,2 рази). Оперативне розродження у вагітних з гіпотензією застосовували в 17,1 % випадків проти 6,3 % у жінок контрольної групи (р<0,05). За показниками з боку матері операцію зроблено в 9,8 %, з боку плода - 3,2 %, за поєднаними показниками - в 4,1 % випадків. Суттєвої різниці в частоті епізіо- і перинеотомії у жінок обох груп не виявлено ( 30,2 % при АГ і 24,7 % у контрольній групі, р>0,05). Відзначалася підвищена частота кровотеч у пологах, у послідовому і ранньому післяпологовому періоді (7,7 % при хронічній і 8,4 % при гестаційіній АГ проти 2,8 % у жінок контрольної групи, р<0,05).
Встановлено, що у матерів з гіпотензією частіше народжуються діти з більш низькою масою тіла, ніж у здорових породіль. Число новонароджених з масою до 3000,0 г склало 30,7 % проти 11,4 % у контрольній групі (р<0,05). З ознаками затримки внутрішньоутробного росту і масою до 2500,0 г народилося 7,9 % дітей (у контрольній групі - 3,3 %, р<0,05). Аналіз стану дітей при народженні на першій хвилині життя за шкалою Апгар показав, що у матерів з артеріальною гіпотензією в 3,3 рази частіше, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску народжувалися діти в асфіксії помірного і тяжкого ступеня.
Добове моніторування артеріального тиску показало, що параметри середнього АТ у вагітних з артеріальною гіпотензією, встановлені при використанні цього методу, не завжди відповідають передбачуваному рівню. Так, за даними разових вимірів, у пацієнток з гіпотензією середні показники АТ нерідко виявляються вище очікуваних, що, ймовірно, пов'язане з проявом ефекту «білого халата». У жінок з гіпотензією середньодобові показники артеріального тиску були вірогідно більш низькими (р<0,05). При оцінці циркадного ритму АТ оптимальною вважається ступінь нічного зниження від 10 до 20 %. У вагітних з АГ цей показник був вірогідно вищим (р<0,05), що негативно характеризує ступінь нічного зниження кров'яного тиску в даного контингенту обстежених. Тривалоіснуюча нічна гіпотензія характеризує початкові прояви дискоординації центральних механізмів регуляції судинного тонусу, що сприяє зриву компенсаторних механізмів, які спрямовані на забезпечення гемодинаміки в умовах формування додаткового кола кровообігу. Виявлення патологічного індексу на ранніх термінах гестації дозволяє прогнозувати можливість розвитку плацентарної недостатності у даної групи вагітних.
У вагітних з нормальним рівнем АТ гіпотонічне навантаження (відсотковий вміст числа вимірів, що знаходяться нижче нижньої межі норми) складав в період бадьорості - САТ- 7,8±2,4 % і ДАТ - 6,2±2,2 %, а в період сну - всього 2,9±1,4 % і 1,3±0,8 %, відповідно. Відсоток таких вимірів при артеріальній гіпотензії значно вищий і складав, відповідно, в період бадьорості 21,7±3,1 % і 23,2±3,7 %, (р<0,05) та 16,3±2,6 % і 15,8±3,3 % у період сну (р<0,05). Проведені дослідження показали високу діагностичну цінність методу добового моніторування артеріального тиску у вагітних з гіпотензією, що сприяє своєчасному виявленню гемодинамічних порушень на ранніх термінах гестації і дозволяє підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів при даній патології.
Аналіз результатів дослідження центральної гемодинаміки показав, що у хворих з артеріальною гіпотензією в II половині гестації відзначалися більш низькі значення ХОК (4,81±0,18 л/хв проти 7,92±0,24 л/хв у групі контролю, р<0,05) та фракції викиду (53,07±2,67 % і 66,85±3,38 %, відповідно, р<0,05). Доведено, що погіршення стану центральної гемодинаміки призводить до негативних змін матково-плацентарно-плодового кровообігу ( r= - 0,312, р<0,05). Загальний периферичний судинний опір практично протягом всієї вагітності у хворих з різними формами артеріальної гіпотензії залишається вірогідно нижчим як в I половині вагітності (р<0,05 ), так і в II її половині (р<0,05). Знижені показники ЗПСО (1193,9±27,6 дин·с·см-5 при АГ і 1335,4±29,4 дин·с·см-5 в групі контролю, р<0,05) свідчать про наявність несприятливих гемодинамічних умов для становлення і розвитку системи мати-плацента-плід. При аналізі структури типів гемодинаміки при різних формах артеріальної гіпотензії виявлено, що при даній патології має місце перевага гіпокінетичного типу центральної материнської гемодинаміки (в 85,6 % випадків відзначається гіпокінетичний, в 12,8 % - еукінетичний і в 1,6 % - гіперкінетичний тип гемодинаміки). При ХАГ частота гіпокінетичного типу кровообігу в 2,9 рази вище, ніж при нормотензії, а при гестаційній формі АГ - в 4,7 рази, що вказує на наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією несприятливого типу центральної материнської гемодинаміки.
Згідно нашим даним, розвиток дистресу плода в значній мірі залежить від рівня артеріального тиску: чим нижче показники АТ, тим частіше діти народжуються у стані асфіксії. Так, при АТ 105/65-90/60 мм рт.ст. дистрес плода мав місце в 23,7 % випадків; при 89/59-80/50 мм рт.ст. – в 45,2 %; при рівні АТ нижче 79/49 мм рт.ст – в 85,7 % проти 3,8 % у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску. Тобто, у хворих з вираженою гіпотензією вагітність протікає на фоні значної гіпоперфузії, що призводить до порушення стану плода і підтверджується встановленою нами зворотною кореляційною залежністю між рівнем артеріального тиску і частотою дистресу плода (r= - 0,326, р<0,05).
Для визначення ступеня толерантності до фізичних навантажень при артеріальній гіпотензії проведені тест з 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) і велоергометрію (ВЕМ). Аналіз даних 6-хвилинної ходьби показав, що вагітні з АГ пройшли дистанцію 448,2±13,1 м, жінки контрольної групи - 507,8±11,9 м (р<0,05). Рівень виконаної роботи у жінок з артеріальною гіпотензією склав 828,7±36,5 кГм проти 931,4±30,1 кГм у здорових вагітних (р<0,05), показник гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи - 1,13±0,04 у.о. і 1,27±0,05 у.о., відповідно, (р<0,05). На підставі аналізу результатів ВЕМ встановлено, що у пацієнток основної групи рівень граничної потужності (67,2±1,5 Вт) й величина виконаної роботи (2278,1±84,7 кГм) вірогідно нижчі, ніж у здорових вагітних (71,4±1,1 Вт і 2507,1±71,1 кГм, відповідно, р<0,05). Отримані дані свідчать про менш економне виконання роботи пацієнтками з артеріальною гіпотензією на відміну від здорових. Тобто проведені дослідження свідчать про те, що у пацієнток з АГ спостерігається зниження толерантності до фізичного навантаження.
Оцінка якості життя (ЯЖ), яка проведена у 105 вагітних з артеріальною гіпотензією і у 45 жінок з нормальним рівнем артеріального тиску за Міннесотською анкетою,показала погіршення середніх параметрів ЯЖ у вагітних основної групи в 2,5 рази в порівнянні з такими у контрольній групі.Зниження ЯЖ відбувається за рахунок, головним чином, показників, що відображають психоемоційний статус вагітних (мимовільна фіксація уваги на своєму стані, тривога за здоров'я, зниження настрою, виникнення депресії, пригніченості, занепокоєння, відчуття безпорадності, погіршення нічного сну) і зниження фізичної працездатності. При цьому, у динаміці гестації має місце зниження якості життя у всіх жінок – у хворих з гіпотензією в 2,7 рази, у здорових вагітних - в 1,9 рази (рис. 2). Серед хворих з рівнем артеріального тиску 105/65 – 90/60 мм рт.ст. середній бал ЯЖ в I половині вагітності склав 1,78±0,08 бала, при АТ 89/59 – 80/50 мм рт.ст – 1,14±0,04 бала (р<0,05); в II половині гестації – 2,98±0,09 бали і 1,94±0,08 бала, відповідно (р<0,05). Такі парадоксальні дані, на нашу думку, свідчать про більший ступінь суб'єктивного сприйняття показників якості життя, ніж вплив на нього об'єктивного статусу вагітної.
Аналіз даних психологічного стану показав, що реактивна тривожність, яка характеризується напругою, занепокоєнням, нервозністю, при артеріальній гіпотензії знижена й у середньому становить 26,31±1,12 балів (у здорових вагітних - 42,13±2,16 бали, р<0,05). Показники особистісної тривожності (51,98±2,07 бала в порівнянні з 36,71±1,82 балів в контролі, р<0,05) свідчать про те, що вагітні з артеріальною гіпотензією сприймають багато ситуацій як проблемні, а також про знижену психоемоційну готовність до рішення цих проблем. Дані, отримані за допомогою САН - опросника для самооцінки стану, свідчать про достовірне зниження показників психоемоційного статусу, таких як «самопочуття» (середній бал складав при гіпотензії 1,8±0,1 проти 6,4±0,5 у групі контролю, р<0,05); «активність» (2,8±0,2 і 5,3±0,4 бали, відповідно, р<0,05); «настрій» (2,1±0,1 і 4,7±0,3 бали, р<0,05). Тобто, у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце зниження показників якості життя, яке відображає їх суб'єктивне сприйняття свого положення і пов'язане з їх особистісними характеристиками, особливостями психологічного статусу.
Для оцінки стану систем організму вагітних з артеріальною гіпотензією визначено основні нейрогуморальні і гормональні показники, які їх характеризують (табл. 1). Аналіз стану системи ренін-ангіотензин-альдостерон показав, що концентрація реніну плазми у хворих з артеріальною гіпотензією в I половині вагітності вище такої в контрольній групі (р<0,05). У міру прогресування вагітності у жінок з нормальним рівнем АТ в II половині вагітності рівень реніну зростає (р<0,05), у той час як у хворих з гіпотензією відзначається зниження його вмісту в 1,5 рази (р<0,05). Вивчення концентрації реніну залежно від форми АГ показало, що при гестаційній гіпотензії має місце достовірне зниження його рівня у порівнянні з показниками у жінок із хронічною формою гіпотензії (р<0,05). Встановлено зниження рівня ангіотензину II у хворих з гіпотензією у порівнянні з даними у здорових жінок (р<0,05). При цьому у вагітних з АГ концентрація ангіотензину II майже в 1,5 рази нижче, ніж в контрольній групі. Рівень альдостерону у периферичній крові в динаміці вагітності вірогідно збільшується у жінок усіх груп. Причому, якщо в I половині гестації вміст альдостерону у хворих з гіпотензією був вищим, ніж у контрольній групі (428,7±10,87 нг/мл і 311,64±10,32 нг/мл, відповідно, р<0,05), то у II половині вагітності він стає нижчим, ніж у здорових жінок (563,79±15,62 нг/мл і 697,42±16,53 нг/мл, р<0,05). Отримані результати вказують на зміни всіх ланок системи РААС в залежності від терміну вагітності і наявності артеріальної гіпотензії.
Аналіз функціонального стану гіпофізарно-наднирникової системи показав, що у здорових жінок у динаміці вагітності підвищується її активність (див. табл. 1). Так, вміст у крові аденокортикотропного гормону збільшувався (з 68,71±2,13 пг/мл в I половині вагітності до 89,42±3,14 пг/мл в II її половині, р<0,05), зростав й рівень кортизолу (674,52±19,03 нмоль/л і 947,37±21,86 нмоль/л відповідно, р<0,05). У хворих з артеріальною гіпотензією концентрація кортизолу в плазмі в II половині вагітності збільшувалася до 596,32±16,83 нмоль/л (в I половині – 494,30±14,82 нмоль/л, р<0,05). У той же час вміст АКТГ у крові в динаміці гестації вірогідно не змінювався (р>0,05 ), залишаючись зниженим порівняно з показниками в контрольній групі (р<0,05). При підвищенні рівня кортикостероїдів (кортизолу) у хворих з гіпотензією у динаміці гестації концентрація АКТГ у плазмі в них залишалась монотонно низькою. Можливо, це пояснюється порушенням зворотного зв'язку в регуляції функціональної активності наднирників з боку гіпофіза або появою іншого парагіпофізарного шляху регуляції секреції кортикостероїдів у цих хворих.
Результати проведених досліджень і співставлення їх з клінічними даними вказують на значення наднирникової недостатності в складному механізмі патогенезу артеріальної гіпотензії. На користь цього свідчать і деякі особливості клінічних проявів даного захворювання. Так, млявість, швидка стомлюваність та інші скарги вагітної, що пов’язані з низьким артеріальним тиском, в певній мірі служать об'єктивним підтвердженням зниженої активності наднирників при цьому захворюванні.
Змінювався при артеріальній гіпотензії і вміст катехоламінів (див. табл. 1). Так, рівень адреналіну в I половині гестації був вірогідно нижчий, ніж у здорових вагітних і становив 5,98±0,35 пг/мл проти 14,01±0,87 пг/мл у контрольній групі (р<0,05). Протягом вагітності у цих хворих відзначалось підвищення вмісту адреналіну (10,04±0,56 пг/мл і 9,72±0,54 пг/мл, відповідно) і рівень його істотно не відрізнявся від показників у контрольній групі (р>0,05). Зі збільшенням терміну вагітності вміст норадреналіну знижувався у жінок обох груп, при цьому у хворих з артеріальною гіпотензією рівень норадреналіну був вірогідно нижчий, ніж у контрольній групі. Так, в I половині вагітності вміст норадреналіну у хворих з гіпотензією складав 19,78±0,65 пг/мл проти 29,82±0,92 пг/мл у групі контролю (р<0,05); во II половині гестації - відповідно 11,41±0,53 пг/мл і 17,92±0,91 пг/мл (р<0,05). Таким чином, досить високи?