Реферат: Вдосконалення терапевтичної і ортопедичної підготовки кореня при протезуванні хворих з відсутністю коронки зуба
Проведений нами аналіз якості ортопедичного лікування із застосуванням штифтових конструкцій у стоматологічних установах м. Стаханова Луганської області за останні 5 років показав, що серед відновлених штифтовими конструкціями 218 зубів переважають протези із використанням стандартних штифтів – 136 (62,3 % ), з застосуванням відлитих штифтів було виготовлено 82 (37,7 % ) протези. Серед стандартних штифтів більшість склали активні штифти – 95 (69,6 % ). Найчастіше використовували корені верхніх (40 штифтових зубів – 18,0 % від загальної кількості) і нижніх (35 конструкцій – 16,0 % ) іклів, далі йшли нижні премоляри, їх було 37 (17,0 % ), потім верхні премоляри, яких відновили 33 (15,0 % ), дещо менше було верхніх різців –31 штифтова конструкція (14,0 % ).
Найбільша клінічна ефективність була виявлена при протезуванні поодинокими коронками, причому ефективність коронок при відновленні зубів верхньої щелепи на 5,0 % перевищує ефективність цього різновиду протезів для зубів нижньої щелепи. При протезуванні мостоподібними протезами найбільш висока клінічна ефективність (59,8 % ) спостерігається при протезуванні фронтальних зубів із застосуванням медіальної і серединної опори мостоподібного протезу нижньої щелепи.
Аналіз ефективності протезування з точки зору підходу до вибору стандартної або індивідуально відлитої внутрішньокореневої частини штифтової конструкції показав, що протези з використанням індивідуального литва на 25 % ефективніші при ортопедичному лікуванні зруйнованих зубів верхньої щелепи, а використання стандартних штифтових систем сприяє більш ефективному протезуванню повного дефекту коронки зуба на нижній щелепі.
На основі проведеного аналізу вдалося встановити, що клінічна ефективність протезування штифтовими конструкціями складає лише 45,5 % (46,5 % у чоловіків і 43,6 % у жінок).
Серед виявлених причин низького рівня ефективності протезування найчастішою є невідповідність довжини внутрішньокореневої частини штифтової конструкції вимогам, згідно з якими вона повинна складати від 1 /2 до 2 /3 загальної довжини кореня. Так, довжина внутрішньокореневої частини до 2 /3 довжини кореня виявлена у 31 (24,4 % ) штифтових конструкцій, за допомогою яких відновлювали однокореневі зуби, і тільки у 4 (4,5 % ) випадках при протезуванні багатокореневих зубів. Довжина штифта до 1 /2 кореня зареєстрована в 74 (58,3 % ) випадках при протезуванні однокореневих зубів і в 36 (39,5 % ) – багатокореневих зубів. Показник довжини внутрішньокореневої частини протезу до 1 /3 був виявлений в 22 (17,3 % ) випадках в однокореневих і в 51 (56,0 % ) випадку – в багатокореневих зубах.
Серед інших причин невідповідності протезів клінічним вимогам слід зазначити неякісну підготовку кореневих каналів. Високу якість ендодонтичного лікування коренів зубів з обтурацією кореневих каналів виявлено лише у 46,5 % зубів, відновлених штифтовими конструкціями. В той же час у 14,8 % від загальної кількості фронтальних зубів реєстрували неповну обтурацію кореневого каналу, а в боковій групі зубів неякісне пломбування каналів виявлено в 38,8 % випадків.
На основі проведеного дослідження ми прийшли до висновку, що основні причини низької ефективності протезування знаходяться в площині підготовки кореня зуба до протезування штифтовими конструкціями та забезпечення оптимального співвідношення довжини кореня і внутрішньокореневої частини штифтової конструкції. Підійти до вирішення цих проблем можливо, з нашої точки зору, досліджуючи фізико-механічний стан кореневого дентину та динаміку його параметрів у ході підготовки ложа для згаданої внутрішньокореневої частини.
Експериментальні дослідження мікротвердості кореневого дентину інтактних зубів показали, що показники її в пришийковій третині кореня дещо вищі, ніж в середній третині кореня, але різниця є невірогідною (р>0,05). В пришийковій ділянці за зонами мікротвердість була такою: в периканальній зоні 598,0+ 13,0 кгс/мм2 , в проміжній – 654,0+ 16,0 кгс/мм2 , в середній зоні – 886,0+ 12,0 кгс/мм2 . У середній третині кореня мікротвердість складала в периканальній зоні 578,0+ 14,0 кгс/мм2 , в проміжній – 640,0+ 12,0 кгс/мм2 , в середній – 867,0+ 17,0 кгс/мм2 . При цьому показники мікротвердості у зонах вірогідно (р<0,05) відрізняються один від одного незалежно від третини, яку досліджували. В обох ділянках найвищі показники мікротвердості припадають на середню зону. В зубах, які ендодонтично лікували, мікротвердість виявлялася нижчою, ніж у інтактних зубах, які були видалені за ортодонтичними показаннями і ніколи не підлягали лікуванню. Виявлена динаміка показників мікротвердості кореневого дентину в залежності від термінів ендодонтичного лікування: мікротвердість поступово знижується і у пришийковій, і у середній третині кореня з збільшенням часу, який пройшов від моменту ендодонтичного лікування зубів. При цьому вірогідні (р<0,05) відмінності у показниках мікротвердості кожної з зон відповідної третини кореня зубів після ендодонтичного лікування та інтактних зубів з’являються у термін, який перевищує 1 рік. Переконливо ця тенденція проявляється у динаміці показників середньої зони: мікротвердість дентину зубів, яку вивчали через 1–7 діб після ендодонтичного лікування, у пришийковій третині складала 860,0+ 18,0 кгс/мм2 , за терміну 1–6 місяців – 826,0+ 17,0 кгс/мм2 , за терміну більше року – 661,0+ 18,0 кгс/мм2 ; у середній третині – 832,0+ 20,0 кгс/мм2 , 794,0+ 19,0 кгс/мм2 , 613,0+ 14,0 кгс/мм2 , відповідно.Дослідження показали, що проведення препарування каналу ручними файлами або вібраційною звуковою системою суттєво не впливає на показники мікротвердості дентину кореня. Так, мікротвердість в середній зоні середньої третини за ручної обробки складає 852,0+ 17,0 кгс/мм2, за використання вібраційної звукової системи „Sonic Air 1500” (EMS, Швейцарія) – 847,0+ 15,0 кгс/мм2 , різниця є невірогідною (р>0,05).
Враховуючи обставину, що контроль мікротвердості дентину під час підготовки кореня зуба до протезування здійснити неможливо, ми провели дослідження електричного опору кореневого дентину, який можна вимірювати в процесі препарування каналу під час його підготовки до протезування і який, можливо, пов’язаний з міцністними параметрами дентину кореня.
В результаті вимірювання електроопору кореневого дентину інтактних зубів встановлено, що різні ділянки кореня мають різні показники електроопору. Найбільше значення електроопору було виявлено в середній зоні пришийкової третини кореневого дентину: 242,0+ 1,8 кОм проти 178,0+ 2,3 кОм в проміжній зоні і 132,0+ 3,8 кОм в периканальній (різниця між усіма показниками вірогідна, р<0,05). В середній третині кореня була зареєстрована така ж сама тенденція – 238,0+ 1,9 кОм, 176,0+ 2,3 кОм і 128,0+ 2,7 кОм, відповідно (р<0,05). Електроопір кореневого дентину зубів, які ендодонтично лікували, був нижчим, ніж у зубах, які ніколи не підлягали ендодонтичному лікуванню. Кореневий дентин зубів з терміном ендодонтичного лікування від 1 до 7 діб мав показники електроопору у середній зоні пришийкової ділянки 221,0+ 2,1 кОм, у термін від 1 місяцю до півроку – 203,0+ 2,4 кОм, у термін більше року – 185,0+ 3,8 кОм; ці ж самі показники у середній зоні середньої третини кореня складали 204,0+ 3,2 кОм, 175,0+ 3,1 кОм, 145,0+ 3,6 кОм відповідно. Виявлена вірогідність (р<0,05) відмінності між показниками електроопору в залежності від термінів ендодонтичного втручання. Слід зазначити, що показники також вірогідно (р<0,05) відрізняються за зонами тієї ділянки кореневого дентину, яку досліджували. При препаруванні ручними інструментами або застосуванні вібраційної звукової системи вірогідної відмінності у показниках електроопору дентину у відповідних зонах пришийкової або середньої третини кореня виявлено не було (р>0,05).
Визначення зв’язку і залежності між мікротвердістю та електроопором кореневого дентину проводили шляхом обчислення коефіцієнту кореляції та регресії. Порівняльний аналіз обох величин демонструє достатньо виражену тенденцію до підвищення значень механічних та електричних характеристик дентину у залежності від заглиблення у товщу дентинної стінки. Так, проведення вимірювання у більш віддалених від поверхні внутрішньої стінки кореневого каналу шарах дентину показує вірогідний (р<0,05) приріст мікротвердості та електроопору. Обробка результатів вимірів за допомогою методів варіаційної статистики виявила, що між показниками, що аналізуються, існує прямий тісний кореляційний зв’язок (r=0,84). У свою чергу, визначення залежності обох параметрів один від одного побудовою регресійної моделі засвідчило лінійну залежність показників, взятих до дослідження.
Отже, мікротвердість і електроопір кореневого дентину є взаємозалежними показниками і пов’язані з ендодонтичним лікуванням. Виявлені тенденції щодо зниження мікротвердості після ендодонтичного втручання та залежність динаміки цього показника від термінів лікування враховувалися в ході розробки заходів з диференційованих підходів до вибору стандартних та відлитих штифтових систем.
Дослідження електроопору кореневих пломбувальних матеріалів на стандартних моделях кореневих каналів дозволили встановити, що найнижчий рівень електроопору мала цинк-евгенолова паста – 56,0+ 2,7 кОм, найвищий був у ендометазону в поєднанні з гутаперчевими штифтами – 97,0+ 2,5 кОм, різниця між цими показниками є вірогідною (р<0,05), тобто електроопір матеріалів в 1,5–3,6 рази нижче, ніж електроопір кореневого дентину у середній зоні середньої третині, у якій найчастіше виникають перфорації стінки кореня, різниця між показниками є вірогідною (р<0,05).
Таким чином, проведені дослідження дають підстави стверджувати, що вимірювання електроопору дентину кореня при видаленні матеріалу із кореневого каналу у ході підготовки ложа для внутрішньокореневої частини штифтової конструкції дозволить контролювати напрям ендодонтичного інструменту за рахунок значної різниці між показниками електроопору дентину та кореневих пломбувальних матеріалів та запобігти перфорації стінки кореня.
Виходячи з цього, ми розробили спосіб підготовки кореня зуба до кріплення штифтової конструкції з постійним контролем електроопору під час проходження і розширення кореневого каналу (деклараційний патент України на корисну модель UA № 8931 від 12.04.2005 р.), який дозволяє контролювати видалення пломбувального матеріалу та відповідність напряму інструменту ходу каналу, за рахунок чого зменшити кількість рентгенологічних досліджень.
Проведені клінічні дослідження показали, що результати ортопедичного лікування х?