Реферат: Виды оперативных вмешательств при острых инфекционных деструкциях легких
Необходимость расширения объема резекции до пневмонэктомии часто возникает в связи сопровождающими операцию трудностям: при выраженном спаечном процессе, отсутствии четко прослеживаемых междолевых щелей, значительном повреждении легочной тканипри декортикации, делающим проблематичным или невозможнымрасправить оставшуюся часть легкого в послеоперационном периоде.
Гораздо чаще после торакотомии в плевральной полости устанавливают выраженные сращения. В подобной ситуации принятие обоснованного решения о допустимости радикальной резекции и ее объеме возможно только после выделения легкого из сращений. Лишь после этого удается произвести детальный осмотр, пальпацию легочной ткани,оценить степень вовлечения в патологический процесс сосудов и бронхов, регионарных лимфатических узлов, клетчатки и внелегочных анатомических образований грудной полости и средостения. С этой позиции местоположениеи плотность сращений, их соотношение с органами грудной полостинередко имеют не меньшее значение, чем распространенность в пределах плевральной полости, так как характеризуют выраженность воспалительных изменений в легком.
Разделение плевральных сращений осуществляют с помощью тупферов, помогая пальцами. Этот этап операции требует определенной последовательности. Вначале разделяют сращения в местах, где они наиболее рыхлые и податливые. Этимобеспечивают большую свободу действий при разделении особенно прочных спаек. Освобождение легкого от рыхлыхсращений чаще всего происходит без кровопотери. Напротив, плотные сращения часто хорошо васкуляризированы и их разделение (особенно в труднодоступных для контроля зрением областях) может привести к значительной кровопотере и требует осуществления поэтапного тщательного гемостаза.
Разделение сращенийначинают у средостения, обеспечивая доступ к элементам корня легкого. Ориентиром для правильного выбора слоя притакой препаровке служит диафрагмальныйнерв, который в ходе разделения сращений оставляют на медиастинальной плевре над корнем легкого. Тогда в случае возникновения кровотечения из поврежденного легкогообеспечиваются условия для его остановки - пережатием или перевязкойлегочной артерии. Кроме того, предварительное взятие на лигатуры сосудов корня легкого позволяет выделить и пережать главный бронх, устранить поступление патологического содержимого из очага деструкции в просвет дыхательных путей.
Затем выделяют боковую (костальную) поверхность легкогои переходят на задние отделы плевральной полости. Здесь сращения, как правило, оказываются особенно выраженными. Облегчает выделение экстраплевральный доступ. Его применение в зоне плотных сращений легкого с париетальной плеврой менее травматично, чем внутриплевральное их разделение. Следует учитывать расположение здесь хорошо выраженных кровеносных сосудов, формирующих коллектор непарной вены справаи полунепарной - слева. Их повреждение может стать источником значительной кровопотери. Поэтому гемостазу здесь уделяют особое внимание, поэтапно используют диатермокоагуляцию и наложение гемостатических швов.
Для проникновенияв слой между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией с целью экстраплеврального выделения легкого, допустимо воспользоваться приемом отделения плевры “на протяжении” как от места выполнения торакотомного разреза, так и из дополнительного доступа, который выполняют на париетальной плевре на некотором удалении от места расположения трудно разделяемых сращений в плевральной полости.
Выделение из сращений задних отделов легкого, как в области купола, так и у нижней доли, может оказаться трудным. Здесь следует помнить о вероятном риске повреждения справа - пищевода, а слева - аорты. При экстраплевральном выделении работе инструментами всегда следует предпосылать инфильтрацию тканей раствором местного анестетика.
Освобождение от сращений верхушки легкого осуществляют препаровкой в направлении от средостения, по ходу крупных кровеносных сосудов: справа - верхней полой вены и далее подключичных, слева - аорты и ее ветвей и далее - подключичных. Следует иметь ввиду, что сращения могут изменить топографо-анатомические взаимоотношения этих образований, сместив их ближе к плевральной полости, т.е. в зону непосредственных действий хирурга.
При отделении легкого от диафрагмы плотные сращения с ней могут стать причиной частичного повреждения этой мышцы. Это требует дополнительной ревизии состояния купола диафрагмы, а при необходимости - наложения восстанавливающих ее целостность швов.
Выполнение оперативного вмешательства может быть затруднено формированием воспалительных или рубцовых изменений в области околососудистых фасциальных футляров, а также спаечным процессом между легочными сосудами и стенкой бронхов, гиперплазией, слиянием в конгломераты перивазальных и перибронхиальных групп лимфатических узлов. В подобных ситуациях успешность и безопасность резекции легкого во многомобеспечиваетсяправильным ориентированием в топографо-анатомических взаимоотношениях в этой области.
Препаровку сосудов, кровоснабжающих подлежащее резекции легкоеили его часть, выполняют с наименьшей их травматизацией, рассекая спайки, препарируя, а при необходимости - удаляя прилежащие к сосудам отдельные измененные, гиперплазированные лимфатические узлы. После освобождения кровеносного сосуда на достаточном протяжении, его перевязывают и пересекают, формируя надежную “центральную” (главную) культю. Она должна быть по возможности длинной. Тогда дополнительно, периферичнее наложенной лигатуре, накладывают вторую - прошивную. Периферическая часть пересеченного сосуда на удаляемом легком может быть лигирована или до окончания этого этапа операции пережата кровоостанавливающим зажимом.
При обширном и тяжелом спаечном процессе в области корня легкого, когда препаровка здесь кровеносных сосудов сопряжена с риском их повреждения, прибегают к рассечению перикарда. Внутриперикардиальная обработка кровеносных сосудов легкого, пораженного деструктивным процессом, облегчает этот этап операции, но всегда является вынужденной ввиду неизбежного инфицирования полости сердечной сорочки и развития здесь спаечного процесса, риска формирования в дальнейшем сдавливающего перикардита. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике, избежать этого осложнения удается дренированием полости перикарда с проведением превентивной фибринолитической терапии в послеоперационном периоде.
Успех операции во многом обеспечивается формированием надежной культи бронха резецированного легкого. Течение репаративных процессов в культе бронха зависит от многих обстоятельств: наличия или отсутствияинфекции в тканях ее окружающих; ее образующих; длины культи - если она значительна, то в виде“слепого мешка” становится местом скопления в последующем слизи и гноя,способствующих развитию несостоятельности наложенных швов. Чрезмерное травмирование стенки бронха инструментами в ходе формирования культи, швы, наложенные часто и грубо - также приводят к воспалению хрящей ее стенки и развитию свища. Неблагоприятным в этом отношении может стать чрезмерно широкое выделение бронха из окружающих тканей с травмированием или перевязкой питающих веточек бронхиальных артерий. Недостаточное укрытие культи бронха после завершения резекции легкого, ее непосредственный контакт с плевральным экссудатом создает предпосылку для развития несостоятельностишвов.
Среди многочисленных приемов обработки культи бронха в нашей клинике в последние годы хорошо зарекомендовал себя модифицированный способ по Оверхольту (В.В. Лишенко, 1998). Любой вариант формирования культи бронха всегда следует дополнить ее надежным укрытием. При частичных резекциях это достигается расправлением оставшейся части паренхимы легкого. После пневмонэктомии - когда в плевральной полости продолжается воспалительный процесс и вероятностьнесостоятельности швов сохраняется высокой, культю бронха плевризируют швами, восстанавливающими медиастинальную плевру. При необходимости для этой цели используют мобилизованный на ножке участок жировой ткани с перикарда, выделяют фрагмент париентальной плевры.
При лобэктомиях всегда следует учитывать состояние, функциональную и анатомическую достаточность оставляемой части легкого: при полном расправлении она должна выполнять собой всю свободную плевральную полость.
Для обеспечения неосложненного послеоперационного течения после резекции доли легкого следуют некоторым общим правилам. Так, при удалении нижней доли не нужно полностью выделять из сращений верхнюю долю легкого. Достаточно ограничитьсяразделением плевральных сращений в области междолевой щели и нижних отделов оставляемой верхней доли,сохраняя сращения, фиксирующие ее верхушку у купола плевры. В последующем оставшаяся после расправления легкого небольшая полость над диафрагмой устраняется с помощью искусственного пневмоперитонеума.
В случае резекции верхней доли полное и беспрепятственное расправление сохраненной нижней доли легкого обеспечивают полным выделением ее из сращений и дополнительной мобилизацией рассечением легочной связки.
Нередко поверхность оставляемой доли легкого оказывается покрыта фибринозными напластованиями, организовавшейся рубцовой тканью. Они резко снижают способность легкого к расправлению при дыхании, становятся причиной формирования в послеоперационном периоде стойкой остаточной плевральной полости. Требуется освобождение легкого от такого рода ограничивающих его эластичность проявлений воспаления на висцеральной плевре - выполнение декортикации.
Декортикацию осуществляют аккуратной препаровкой, используя пинцеты, окончатые зажимы, тупфера,инфильтрацию тканей раствором анестезирующих препаратов. По возможности стремятся не нарушить целостность висцеральной плевры и кортикального слоя легкого. В противном случае недостаточная его герметичность создаст большие трудности для расправления легкого в послеоперационном периоде и даже стать причинойрасширения объемаоперации до пневмонэктомии.
Правильное выполнение декортикации легкого обеспечивает сохранение герметичности его ткани - аэростаза.При необходимости для этой цели все видимыена глазпри заполненииплевральной полости антисептическим раствором надрывы и другие образовавшиеся дефекты легочной ткани тщательно ушивают, используя атравматические иглы. Герметизацию поврежденных участков легкого чаще всего осуществляли с помощью П-образных атравматических швов. Недостатком этой методики является незначительная, но все же нежелательная в условиях частичной резекции, деформация ушитых отделов легкого с нарушением их функций. Кроме того, часто наблюдается прорезываниешвов, требующее повторного их наложения. С цельюгерметизации повреждений легочной ткани могут быть применены различные биологические клеи, хотя возлагавшиеся на них еще 10-15 лет назад надежды с нашей точки зрения не оправдались.
В виде исключения при деструктивных процессах, ограничивающихся кортикальным слоем легкого, изредка выполняют атипичную резекцию. Следует отметить, что выполнение типичных сегментэктомий с анатомичным удалением пораженной части легкого строго по межсегментарным плоскостям,в этих случаях чаще всего невозможно. Это обусловлено главным образом тем, что выраженные воспалительные изменения в корне доли при гнойно-деструктивных поражениях легкого всегда значительно затрудняют ориентировку и обработку корня сегментов.
При отказе от лобэктомиии определении показаний к выполнению операции в таком объеме необходимо особенно тщательно оценить состояние близрасположенных отделов легкого. Немотивированное стремление к экономным резекциям может привести к тому, что даже при благополучном течении послеоперационного периода в оставленной части легкого наступит рецидив нагноительного процесса в более поздние сроки.
Выполняя атипичную резекциюследует избегать клиновидного иссечения участков легкого вглубину на расстояние более половины от кортикального слоя до его корня. Это угрожает повреждением сегментарных и даже долевых бронхов и сосудов. В целом необходимо подчеркнуть, что уменьшение объема резекции до сегментэктомии или даже атипичной резекции редкое исключение из общего правила. К ней можно прибегать лишь имея значительный самостоятельный опыт выполнения вмешательств по поводу ОИДЛ.
Периодически появляются предложения хирургического лечения нагноений легкого в меньшем, чем атипичная краевая резекция объеме. Так, при небольших кортикальных деструкциях легкого А.П.Огиренко (1980) рекомендует рассекать стенку гнойника со стороны поверхности легкого, освобождать его полость от содержимого и ушивать из этого доступа дренир?