Після попередньої рандомізації пацієнтам були призначені три варіанти терапії: базова терапія ІХС та ЦД 2 типу глімепіридом (n=32); базова терапія ІХС з ЦД +глімепірид+тіотриазолін (n=32); базова терапія ІХС з ЦД +глімепірид+тіотриазолін+ловастатин (n=32). Глімепірид (Aventis, Німеччина) призначали в індивідуально ефективних дозах (1-8 мг/добу в один) прийом протягом 3 місяців. Починаючи з 2 місяця дослідження, приєднували Ловастатин (КМП, Україна) у дозі 20 мг/добу (однократний прийом після вечері) та/або Тіотриазолін (Галичфарм, Україна) протягом перших 10 днів - парентерально, внутрішньом’язево по 2 мл 2,5% розчину двічі на добу, в подальшому - перорально по 200 мг 3 рази/добу до 2 місяців. Крім того, нами використано диференційований підхід до призначення фармакотерапії з метою отримання максимального позитивного ефекту, а саме: при межових рівнях гіперхолесте-ринемії призначали глімепірид, або глімепірид у поєднанні з тіотриазоліном; при високих показниках – глімепірид з тіотриазоліном та ловастатином.

Ефективність та безпечність лікування контролювали шляхом визначення впливу глімепіриду, тіотриазоліну та ловастатину на наступні показники: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічні дослідження крові (функціональні проби печінки, нирок), ліпідний спектр, нітрати та нітрити крові, глікемічний профіль, глікований гемоглобін до та після лікування. Для оцінки гемодинаміки аналізували толерантність до фізичного навантаження за тестом ходьби, вимірювали артеріальний тиск, проводили ЕКГ-моніторинг та УЗД серця. ЕКГ-моніторинг проводили на апараті “Сardio Tens” (Meditech, Угорщина) до та після лікування. Скоротливу здатність міокарду і показників гемодинаміки визначали за допомогою ультразвукової ехокардіографії в М- і В-режимах на апараті «Aloka - SSD - 280» (Японія) і «ТІ - 628» (Україна) до та після лікування, з частотою ультразвуку 3,5 МГц по загальноприйнятій методиці.

Біохімічні методи дослідження виконували на базі акредитованої клініко-діагностичної лабораторії ВНМУ (зав. – проф. О.О. Пентюк). Ліпідний спектр крові включав: визначення загального холестерину, холестерину ЛПВЩ, бета-ліпопротеїдів, малонового діальдегіду та тригліцеридів. Ліпіди крові визначали методом тонкошарової хроматографії на силікагелі Л5/40. Нейтральні ліпіди розділяли в системі гексал-диетиловий ефір-мурашина кислота у співвідношенні за обсягом 16:4:0,2; ідентифікацію нейтральних ліпідів після їх хроматографічного розділення проводили методом свідків за допомогою якісних реакцій та величинами Rf (М. Кейтс, 1975). ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, індекс атерогенності розраховували за рекомендаціями Л.Т. Малої, В.Й. Целуйко, В.А. Чернишова (1998). Малоновий діальдегід (МДА) визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили, 1977). Всі хімічні реактиви відповідали стандартним вимогам.Визначення нітратів у біологічній рідині проводили за методикою фотометричного визначення азоту (Г.Г. Дука, 1989), модифікованою О.О. Пентюком, Р.А. Мусіним, О.С. Азаровим.

Аналіз фенотипового поліморфізму NAT2 оцінювали за методикою визначення метаболітів сульфадимезину (за методом Брайтона і Маршала) в трьох групах обстежуваних: 1) перша група включала 141 здорову особу, віком від 20 до 32 років, в середньому - 22,69±0,17 років; серед них - 73 жінки (51,8%) та 68 чоловіків (48,2%); 2) другу групу склали 86 хворих на ІХС, віком від 40 до 70 років, середній вік пацієнтів склав 53,71±0,79 роки, серед них – 50 жінок (58,1%) та 36 чоловіків (41,9%), більшість з них (72,2%) в якості супутнього діагнозу мали ГХ, що наближало їх за перебігом до основних груп фармакологічних втручань; 3) третю групу склали 115 хворих на ЦД 2 типу (з них 31 хворий на ЦД 2 типу та 84 хворих на ІХС в поєднанні з ЦД 2 типу), середній вік пацієнтів був 57,49±1,23 роки, 61 жінка (53%) та 54 чоловіка (47%). Після фенотипового тестування 96 пацієнтам цієї групи була запропонована участь в контрольованій фармакотерапії. Оцінювали як вплив активності NAT2 на фармакотерапію ЦД 2 типу, так і зворотну дію метаболічної терапії на біотрансформацію препаратів; проводили дослідження ефективності та безпеки фармакотерапії в трьох групах пацієнтів: при лікуванні глімепіридом; поєднанні глімепіриду з тіотриазоліном; глімепіриду з тіотриазоліном та ловастатином.

Серед хворих із визначеним ацетиляторним статусом проводили вимірювання антропометричних та антропоскопічних показників (обхватних та діаметральних розмірів кінцівок, грудної клітки, шиї та голови, ширини жирових складок на тих же частинах тіла, форму нігтів, кольору очей та волосся), генетично детермінованих ознак (група крові, резус-фактор, наявність ямочок на підборідді та щоках, вміння скручувати язик в трубочку, наявність чи відсутність прирощеної мочки вуха).

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі дослідження при визначенні фенотипового поліморфізму NAT2 серед трьох груп обстежених виявлено: співвідношення повільних АЦ до швидких як 56% (79 осіб) до 44% (62 особи) серед здорових осіб; як 44,2% (38 осіб) до 55,8% (48 осіб) серед хворих на ІХС та як 54,8% (63 особи) до 45,2% (52 особи) серед хворих на ЦД 2 типу в поєднанні та без ІХС. Встановлений нами бімодальний розподіл в групах обстежених відповідає результатам інших досліджень (К. Vistisen et al., 1992, D.W. Hein et al., 2000) типового для європейців поліморфізму, що підкреслює спільне генетичне коріння цих популяцій. Подібний розподіл ацетиляторного фенотипу серед здорових та хворих осіб може свідчити про жорсткий генетичний контроль NAT2 та про відсутність асоціацій між ацетиляторним статусом та захворюванням в якості предиктора, а отже необхідні пошуки його зв’язків з іншими генетичними маркерами.

На другому етапі дослідження, при проведенні аналізу розподілу антропологічних показників та генетичних детермінант серед фенотипів ацетилювання у цих трьох групах обстежених, виявлено: 1) у здорових осіб повільний фенотип NAT2 вірогідно частіше зустрічається у осіб з карими очима; швидкий фенотип NAT2 - достовірно частіше у сірооких (p<0,05); швидкі АЦ вірогідно мають в родинному анамнезі порушення обміну речовин (ЦД, ожиріння) (p<0,01); 2) у хворих на ІХС серед швидких АЦ вірогідно переважають хворі з прямокутними нігтями (p<0,05); швидкий фенотип NAT2 достовірно частіше зустрічали серед пацієнтів з нормальною масою тіла (p<0,05); 3) у хворих на ЦД серед швидких АЦ вірогідно збільшена частка осіб з карими очима та зменшена – з голубими, проти пацієнтів з повільним ацетиляторним статусом (p<0,05). Отже, це підкреслює наявність зв’язку між ацетиляторним статусом та антропологічними даними.

При аналізі взаємозв’язку компенсації та важкості ЦД 2 типу з ацетиляторним фенотипом, виявлено достовірне збільшення частки швидких АЦ при декомпенсації діабету (p<0,05), що може вказувати на більш агресивний перебіг ЦД у швидких АЦ. Крім того, спостерігали прямі достовірні кореляції між дозою цукрознижуючого препарату та активністю ацетилювання (r=+0,39; p<0,05), а також швидкістю збільшення дози цукрознижуючого препарату в анамнезі та характером ацетилювання (r=+0,36; p<0,05). За даними інших дослідників, по-перше, виявлено, що harmine (інгібітор моноамінооксидази) стимулює секрецію інсуліну in vitro, яка була пригнічена печінковою N-ацетилтрансферазою. Також NAT2 знайдена в острівцях Лангенгарса, що наводить на думку про наявність зв’язку між активністю NAT2 та секрецією інсуліну (W.W. Weber, 1987; S. Boukouvala, E. Sim, 2005). Гідроксильовані ароматичні та гетероциклічні аміни підлягають в подальшому ацетилюванню з утворенням ацетоксиариламінів. Ці ацетоксиефіри є досить нестійкими сполуками і розпадаються з утворенням арилнітроіонів, які викликають мутацію ДНК або загибель клітин, що може спричиняти атрофію острівців Лангенгарса (H. Ohgaki et al., 1991; F. Kelly et al., 2000; D.W. Hein et al., 2000). По-друге, оскільки біотранс-формація похідних сульфонілсечовини відбувається в основному за рахунок цитохрому CYP2C9, можливе поєднання однакових за швидкістю процесів ацетилювання та окислення (А.І. Косован, 1999). І, виходячи з цього, у пацієнтів з низькою активністю CYP2C9 можуть спостерігатись асоційовані з препаратами сульфонілсечовини гіпоглікемічні реакції (А. Holstein et al., 2005). По-третє, активність ферментів обох фаз метаболізму ксенобіотиків може фенотипово змінюватись в залежності від стану компенсації ЦД (J.A. Agendes et al., 1996).

Враховуючи важливе практичне значення швидкості ферментативного ацетилювання для оптимізації фармакотерапії, нами розроблено модель прогнозування різних варіантів ацетилювання на основі комплексу антропометричних та антропоскопічних показників:

Y=0,71-0,11ЧA+0,13ЧB+0,12ЧC-0,13ЧD+0,04ЧE-0,006ЧF+0,25ЧG-0,19Ч

H-0,16ЧI-0,2ЧJ+0,009ЧK-0,02ЧL

(R=0,40, p<0,0001; m=0,45),

де A - колір очей (1 – карий колір очей і 0 – не карий колір очей); B - форма мочки вуха (1- фіксована мочка вуха і 0 – не фіксована мочка вуха); C - розмір дистального епіфізу гомілки, см; D - наявність ямки на підборідді (1 – ямка на підборідді є; 0 – немає); E - група крові; F - обхватний розмір гомілки, см; G - товщина жирової складки на животі, см, H - товщина жирової складки під лопаткою, см; I - колір волосся (1 - брюнет і 0 – не брюнет); J - товщина жирової складки на передпліччі, см; K - обхватні розміри грудної клітки на видоху, см; L - обхватні розміри плеча, см; Y – вихідний параметр моделі, який характеризував тип ацетилювання.

На основі отриманої моделі багатофакторної лінійної регресії повільний тип ацетилювання слід очікувати у брюнетів із карими очима, не фіксованою мочкою вуха і наявністю ямки на підборідді, з І і ІІ групою крові; швидкий тип ацетилювання слід очікувати у осіб - не брюнетів, які не мають карий колір очей, з фіксованою мочкою вуха і без ямки на підборідді, з ІІІ і ІV групою крові. В свою чергу, повільному типу ацетилювання сприяють збільшення обхватних розмірів гомілки і плеча, товщини жирової складки під лопаткою і на передпліччі та зменшення розміру дистального епіфізу гомілки, обхватного розміру грудної клітки і товщини жирової складки на животі, і навпаки - при швидкому типі ацетилювання.

Для спрощення методики визначення ацетиляторного фенотипу через зменшення кількості показників була розроблена бальна шкала прогнозування характеру ацетилювання за допомогою 6 незалежних антропологічних чинників. Мінімальна кількість балів, яка могла визначатись згідно шкали, склала 0 і максимальна – 19 балів (табл. 1).

Таблиця 1. Критичні величини незалежних чинників при різних варіантах фенотипів ацетилювання

Незалежні чинники	Бали	Критичні величини
		повільні АЦ	швидкі АЦ
Розмір дистального епіфізу гомілки, см	2	< 6,5	> 6,5
Товщина жирової складки на животі, см	5	< 2,1	> 2,0
Tовщинa жирової складки під лопаткою, см	3	> 2,0	< 1,7
Колір волосся	2	Брюнет	Не брюнет
Oбхватні розміри грудної клітки на видоху, см	4	< 99	> 102
Oбхватні розміри плеча, см	3	> 33	< 33

Згідно розробленої шкали, повільний тип ацетилювання слід було передбачити у хворих-брюнетів, із розміром дистального епіфізу гомілки менше 6,5 см, товщиною жирової складки на животі менше 2,1 см і під лопат-кою більше 2,0 см, обхватних розмірах грудної клітки на видоху менше 99 см і обхватних розмірах плеча більше 33 см, і навпаки у швидких АЦ. При прогнозуванні повільного типу ацетилювання і наявності 2 балів має місце 100% специфічність прогнозу. Найбільшу чутливість (55-58%) прогнозування повільного типу ацетилювання визначали при наявності від 6 до 11 балів. Досить висока (65% і вище) чутливість прогнозування швидкого типу ацетилювання спостерігається при наявності 12 і більше балів. При наявності 15 балів чутливість набуває 100%.

Отримані нами дані можна пояснити наступним чином: 1) тісні асоціації із деякими антропологічними показниками та групою крові підтверджують генетич-но обумовлену направленість характеру ацетилювання; 2) експресія та пригнічен-ня генів пов’язані з ремоделюванням структури хроматину ферментативними перетвореннями ядерних гістонів, особливо завдяки ацетилюванню; глюкокорти-коїди зв’язуються з глюкокортикоїдними рецепторами в цитоплазмі, які, в свою чергу, через кофактори (CBP та pCAF) активують ацетилювання та транскрипцію генів, і, таким чином, реалізуються ефекти глюкокортикоїдів (P.J. Barnes, 2006); при зниженій активності ацетилтрансферази, зменшується ліпогенез, відбувається активація соматотропного гормону та мелатоніну.

Примітки: *, ** - достовірна різниця глікемії до лікування між повільними та швидкими АЦ (р<0,05; р<0,01, відповідно); #, ## - достовірна різниця глікемії після лікування між повільними та швидкими АЦ (р<0,05; р<0,01, відповідно).

Рис. 1. Динаміка глікемії при застосуванні глімепіриду.

Клінічне дослідження ефективності та безпеки комплексної фармакотерапії 96 хворих на ЦД 2 типу в поєднанні чи без ІХС виявило достовірне зниження рівня цукру крові та глікованого гемоглобіну (на 19,52% в групі глімепіриду, 20,06% в групі глімепіриду з тіотриазоліном та на 18,53% - глімепіриду з тіотриазоліном та ловастатином), без вірогідних відмінностей між групами. При цьому динаміка глікемії під впливом глімепіриду виявилась кращою серед повільних ацетиляторів.

При аналізі ефективності базової терапії ІХС було виявлено достовірне зниження частоти нападів стенокардії та кількості таблеток нітрогліцерину за добу на тлі базової терапії з глімепіридом (Г) на 35,81% та 31,46%, відповідно, а також в групі глімепірид+тіотриазолін (Г+Т) на 43,64% та 43,6%, відповідно, та на 56,91% і 53,89% - в групі глімепірид+ тіотриазолін+ловастатин (Г+Т+Л), причому в останній групі цей вплив був більш значимим (p<0,05).

За даними ехокардіографії на тлі застосування комплексної терапії визначалось достовірне (p<0,05) зменшення величини передньо-заднього розміру лівого передсердя (на 8,35±1,76%, 6,47±0,51% та 7,4±1,15%, відповідно в 1-й, 2-й та 3-й групах), відношення розміру лівого передсердя до кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (на 8,79±2,11%, 8,51±0,81% та 6,69±3,03%, відповідно), а також збільшення фракції викиду (на 9,99±1,55% та 9,14±1,68%, відповідно в групах Г+Т та Г+Т+Л), при цьому в 2-й групі ці зміни відбувались переважно за рахунок повільних АЦ. За даними ЕКГ-моніторингу виявлено достовірне зменшення середньої кількості (на 52,67±6,64%, 59,7±5,52% та 62,64±5,93%, відповідно, в 1-й, 2-й та 3-й групах) і тривалості (на 51,84±7,94%, 59,99±5,22% та 73,35±5,01%, відповідно) епізодів ішемії та тривалості епізодів безбольової ішемії (на 43±9,21% та 67,31±6,98%, відповідно в групах Г+Т та Г+Т+Л), проте цей ефект був достовірно більшим в групі Г+Т+Л (p<0,05).

При оцінці впливу трьох варіантів терапії на ліпідний спектр крові лише в групі Г+Т+Л на тлі високих початкових рівнів гіперхолестеринемії (ЗагХС – 7,16±0,15 ммоль/л проти 5,37±0,16 ммоль/л в групі Г та 5,85±0,12 ммоль/л при терапії Г+Т; ХС ЛПНЩ – 5,28±0,19 ммоль/л проти 3,63±0,14 ммоль/л в групі Г та 4±0,16 ммоль/л при терапії Г+Т) було отримано найбільший ефект від гіполіпідемічної терапії – достовірне зниження рівнів усіх показників ліпідного спектру та збільшення ХС ЛПВЩ (рис. 2 і 3). При цьому зниження рівнів МДА, ІА та ХС ЛПНЩ відбувалась за рахунок повільних АЦ.

При обстеженні 42 практично здорових осіб, середній вік яких був 38±1,49 років, контрольний рівень нітратів та нітритів крові становив 0,47±0,03 та 0,16±0,02 мкг/мл, відповідно. У хворих відмічалось зниження як рівня нітратів (p<0,001), так і нітритів (p<0,05) до початку фармакотерапії проти контрольної групи. Під впливом лікування відмічали достовірне збільшення нітритів та нітратів крові лише в групі Г+Т+Л, хоча відмічено вірогідний приріст нітратів та загального вмісту метаболітів NO крові при терапії Г+Т (рис. 4), що також відбувалось переважно за рахунок повільних АЦ.

Примітки для рис. 2 і 3: * - достовірна динаміка показників для групи загалом (p<0,05); ** - достовірна динаміка показників для групи загалом (p<0,01); *** - достовірна динаміка показників для групи загалом (p<0,001).

Рис. 2. Динаміка ліпідного спектру крові при різних варіантах терапії ІХС з ЦД 2 типу в залежності від ацетиляторного статусу (у %).

Рис. 3. Динаміка МДА та ліпідного спектру крові при різних варіантах терапії ІХС з ЦД 2 типу в залежності від ацетиляторного статусу (у%).