Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізував наукову і патентно-інформаційну літературу по проблемі ОА. Ідея дисертаційної роботи належить автору, а за допомогою керівника розроблено план дослідження. Дисертант самостійно визначив мету, задачі і методологію дослідження, розробив методику лікування. Автор самостійно проводив клініко-інструментальні дослідження і лікування хворих, брав участь в аналізі й оцінці реовазографічних і лабораторних обстежень. Статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів досліджень, оформлення дисертації, автореферату, наукові статті виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Другій міжнародній науково-практичній конференції “Інформоенергетика ІІI-го тисячоліття: соціолого-синергетичний і медико-екологічний підходи” (Кривій Ріг, 2003), ІІІ Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів “Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії» (Євпаторія, 2003), VIII з¢їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), засіданнях Київської асоціації фізіотерапевтів та курортологів (2004, 2005, 2006).

Апробація роботи проведена на сумісному засіданні кафедр медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології, сімейної медицини, неврології №1, неврології №2 Національної медичні академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика і кафедри неврології і реабілітаційної медицини Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця, засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації і курортології МОЗ України.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 8 – статті в профільних наукових виданнях, 4 – тези.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 123 сторінках комп´ютерного тексту та складається з вступу, огляду літератури, методів досліджень та лікування, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних джерел (224 кирилицею, 106 латиницею). Дисертація ілюстрована 21 таблицею та 12 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходився 121 хворий на ОА віком від 39 до 76 років із тривалістю захворювання від 2 до 27 років. Серед обстежених було 50 (41%) чоловіків і 71 (59%) жінок. Діагноз встановлювали відповідно до критеріїв Інституту ревматології РАМН (1997), стадії артрозу визначали за класифікацією І.С. Косинської (1961). І стадія була встановлена у 32 (26,4%) хворих, ІІ стадія – у 72 (59,5%) і ІІІ стадія – у 17 (14,1%) хворих. У 42 (34,7%) обстежених дегенеративно-дистрофічний процес у суглобах ускладнився запаленням – спостерігалися явища реактивного синовіту (РеС), серед них у 12 (9,9%) хворих з І стадією, у 30 (24,8%) – з ІІ стадією ОА. Основною скаргою обстежених пацієнтів був біль у суглобах різного характеру, інтенсивності, періодичності і тривалості.

Для оцінки клінічного стану хворих на ОА вивчали динаміку симптомів, виражених у вигляді наступних показників: інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ, 0-10 см); суглобовий і запальний індекси (СІ, ЗІ), крепітацію, парестезії (0-4 бали). Функціональний стан локомоторного апарату оцінювали за результатами кутометрії, вираженими величиною гоніометричного показника (ГП, 0-4 бали); визначали альго-функціональный індекс (АФІ) Лекена (0-14 балів), тривалість (у хв) і вираженість тугорухомості в суглобах (за ВАШ, 0-10 см).

Для інтегральної оцінки стану локомоторного апарату, безпосередніх і віддалених результатів лікування використовували таблично-індексні карти з бальною оцінкою показників. Сумарний показник оцінювали до і після лікування: його зниження в порівнянні з вихідним рівнем більш, ніж у 2 рази оцінювали як значне поліпшення; зменшення вихідного рівня показника в 1,5-2 рази – як поліпшення; відсутність змін показника – без ефекту.

Одночасно з клінічним обстеженням у хворих на артроз в динаміці досліджували стан вегетативної нервової системи (ВНС) відповідно до рекомендацій А.М. Вейна і співавт. (1991) з використанням кардіоваскулярних проб (зміни ЧСС під час глибокого дихання, ортостатична проба з визначенням різниці систолічного АТ (ΔСАТ, мм рт. ст), визначення різниці діастолічного АТ (ΔДАТ, мм рт. ст) при ізометричному напруженні); експрес-тести (індекси Кердо, Хільдебрандта) та розрахунок коефіцієнта вегетативних реакцій (КВР) за даними інтегративних клінічних ознак. Для додаткової оцінки вегетативного статусу використовували метод визначення біофізичних властивостей точок акупунктури – електропунктурну діагностику (ЕПД) за методикою стандартного вегетативного тесту.

Регіонарну гемодинаміку нижніх кінцівок вивчали методом реовазографії (РВГ) з використанням реографа 4РГ-М та електрокардіографа “Элкар” за стандартною методикою. РВГ проводили до і після лікування.

Всім обстеженим до лікування проводили також рентгенологічне дослідження суглобів.

У всіх хворих вивчали результати загального аналізу крові, а також гострофазових показників запального процесу: С-реактивний білок (СРБ) досліджували за допомогою діагностичної сироватки, сіалові кислоти визначали пробою Гесса, загальний білок – біуретовым методом, білкові фракції – методом електрофорезу.

Оцінка стану ліпідного обміну включала визначення загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВП) – α-ліпопротеїдів (за ферментативними методиками), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНП) – β-ліпопротеїдів (за Бурштейном), індексу атерогенності (ІА).

Додатково були обстежені 20 практично здорових осіб, які склали контрольну групу (КГ), ідентичну за віком і статтю до груп хворих на ОА.

Всім обстеженим хворим на артроз (n=121) призначався руховий режим з обмеженням надмірного навантаження на суглоби; механотерапія, комплекс лікувальної фізкультури, відповідна дієта; препарати хондропротекторної дії (хондроітина сульфат 750 мг двічі на день). При наявності реактивного синовіту застосовувались нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) протягом 10-14 діб. Перераховані лікувальні заходи склали базисну терапію.

В залежності від методів лікування хворі були розділені на 2 групи.1-а група (група порівняння), що включала 48 хворих, одержувала загальноприйняте фізіотерапевтичне лікування з використанням апаратних методів: парафінові аплікації, солюкс з бішофітом, ампліпульс - або діадинамотерапію; при наявності синовіту – УВЧ-терапію на уражені суглоби. На курс 8-10 щоденних процедур, за винятком вихідних днів.

В 2-ій (основній) групі, що включала 73 хворих, застосовували поєднану дію НУЗ та МЛТ – магнітолазероультразвукову терапію (МЛУЗТ). МЛУЗТ проводилась із використанням серійного апарату “МИТ-11” фірми НМЦ “Мединтех”. Апарат генерує НУЗ, МП і ЛВ. Конструкція апарата дозволяє одночасно впливати на три зони: для цього є один термінал НУЗ і 2 магнітолазерних термінали. При цьому кожний з фізичних факторів регулюється за потужністю і частотним характеристикам, тобто є частотно-модульованим. Параметри НУЗ: частота 44 кГц, амплітуда 2-5 мкм. Параметри МЛТ: лазерне випромінювання червоного діапазону (λ=0,67 мкм), потужність до 15 мВт; інфрачервоного діапазону (λ=0,78 мкм), потужність до 100 мВт; магнітне поле з максимальною магнітною індукцією на поверхні соленоїда 40 мТл. Всі фізичні фактори можуть регулюватись за потужністю: 20, 50, 80 і 100% від максимального значення. Частоти додаткової модуляції ультразвукових коливань і магнітного поля – 1,2; 2,4; 9,4; 18,75; 37,5; 75 Гц, а також сканування частоти модуляцій від 1до 10 Гц і від 10 до 100 Гц з періодом 10 с. Тривалість процедури регулюється автоматично за допомогою таймера (1-99 хв). Зони впливу при остеоартрозі:

Зони сегментарної іннервації уражених суглобів – паравертебрально на рівні С5-Тh2 сегментів (при ураженні суглобів верхніх кінцівок), на рівні L2-S2 сегментів (при ураженні суглобів нижніх кінцівок).

Вплив на уражені суглоби – на ділянку проекції суглобової щілини білатерально або в сагітальній площині – в залежності від будови суглоба.

У хворих на артроз без синовіту методика процедури полягала в наступному: термінал НУЗ встановлювали на 1-у зону. Одночасно на 2-у зону накладали магнітолазерний термінал. Параметри стимуляції:

НУЗ – частота модуляцій 9,4 Гц, амплітуда 2 мкм, методика лабільна, тривалість – по 2 хв ліворуч і праворуч;

МЛТ – магнітна індукція до 40 мТл, лазерне випромінювання в інфрачервоному діапазоні, частотна модуляція 9,4 Гц, потужність до 100 мВт, тривалість процедури 10 хв.

Після цього положення терміналів міняли місцями: на 1-у зону – магнітолазерний термінал, на 2-у зону – термінал НУЗ. Параметри процедур аналогічні, тривалість впливу – 10 хв.

У хворих на ОА з синовітом методика процедури була наступною: термінал НУЗ встановлювали на 1-у зону. Одночасно на 2-у зону накладали магнітолазерний термінал. Параметри стимуляції:

- НУЗ – частота модуляцій 2,4 Гц (при вираженому больовому синдромі 75-77 Гц), амплітуда 2 мкм, методика лабільна, тривалість – по 2 хв. ліворуч і праворуч;

- МЛТ – магнітна індукція до 40 мТл, лазерне випромінювання в червоному діапазоні, частотна модуляція 2,4 Гц (при вираженому больовому синдромі 75-77 Гц), потужність 15 мВт, тривалість процедури 10 хв.

Після цього магнітолазерний термінал накладали на 1-у зону і здійснювали МЛВ з параметрами: магнітна індукція до 40 мТл, лазерне випромінювання в інфрачервоному діапазоні, частотна модуляція 9,4 Гц, потужність до 100 мВт, тривалість процедури 10 хв. Результати дослідження та їх обговорення

Проведені клініко-функціональні та лабораторні дослідження виявили у хворих на ОА різні прояви суглобового синдрому і порушення функції опорно-рухового апарата, що супроводжувались розладами вегетативної регуляції, периферичного кровообігу, змінами ліпідного спектру крові. Ступінь вираженості виявлених порушень залежав від стадії патологічного процесу в суглобах і наявності реактивного синовіту. Основною скаргою у всіх хворих був біль у суглобах різного характеру, інтенсивності та періодичності. Біль, що виникав після тривалого фізичного навантаження, турбував 36 (29,7%) хворих – переважно з І стадією (18 осіб - 90%), дещо рідше – з ІІ стадією (18 осіб – 43%) ОА без синовіту. Біль в суглобах при незначному навантаженні турбував 39 (32%) хворих – переважно з ІІ (24 особи – 57%) та ІІІ (15 осіб – 88%) стадіями захворювання, не ускладненого синовітом. Постійний біль в суглобах був характерний переважно для хворих із запальним процесом у суглобах. Інтенсивність болю у хворих без синовіту склала 4,5±0,9 см за ВАШ, з синовітом – 7,6±1,2 см (р<0,05).

Пацієнти відзначали також тугорухомість у суглобах, особливо виражену вранці та після стану спокою. При початкових проявах захворювання вона спостерігалась лише у хворих з синовітом (12 – 37,5%), при ІІ і ІІІ стадіях – у хворих з синовітом і без нього: у 43 (59,7%) і 15 (88,2%) хворих відповідно. Обстежених пацієнтів турбували також хрускіт у суглобах, парестезії в нижніх кінцівках. При дослідженні рухової активності було виявлене обмеження обсягу рухів в уражених суглобах, що наростало при збільшенні стадії захворювання. У хворих з І, ІІ і ІІІ стадіями артрозу без синовіту ГП склав відповідно 0,94±0,09, 1,42±0,07 і 2,12±0,09 балів. У хворих з синовітом, незалежно від стадії процесу, ГП дорівнював 1,72±0,07 бали. Про погіршення функціонального стану суглобів свідчили результати рухових навантажень: час проходження 30-метрової дистанції у хворих без синовіту при І стадії (18,2±1,2 с) достовірно не відрізнявся від показника практично здорових осіб (15,3±1,3 с, р>0,05), при ІІ стадії – збільшувався до 28,2±1,6 с (р<0,05), при ІІІ стадії – до 34,3±2,4 с (р<0,001). У пацієнтів з синовітом величина цього показника склала 37,6±2,5 с, перевищуючи показники КГ більше, ніж у 2 рази (р<0,001). Інші функціональні навантаження (спуск і підйом по сходам) вказували на значне зниження рухових можливостей у хворих з пізніми стадіями артрозу і запальним процесом у суглобах.