Реферат: Вирусные гепатиты В и Д

Определение показателей хемотаксиса макрофагов во второй фазе АВР в тес­те "кожного окна" по Rebuck J.W. и Crowley J.A., 1955. Исследование активно­сти 5-нуклеотидазы мембран макрофагов по Naidos D. и Pratt O.E. Определе­ние активности СЗ и С4 компонентов комплемента нефелометрическим мето­дом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов и активности 5- нукпеотидазы (5Н) цитоплазмотичеческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточного эксудата асепти­ческой воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J.A.

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей прово­дилось в динамике наблюдения с использованием сканера "Roche Superscan 50" (Франция) в больнице г. Салавата.

Пункционная биопсия печени проводилась методом чрезкожной слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированном хи­рургическом отделении клинической больницы г. Салавата. Морфологическое исследование ткани печени, полученной у больных с хроническим гепатитом при пункционной биопсии иглой Менгини, проводили в институте Морфологии человека РАМН (г. Москва).

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите В.

Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хро­нической HBV-инфекции, из них у 12-и была диагностирована суперинфекция вирусом гепатита А. К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1,9 мес) по поводу хронического гепатита. У большинства (79) из этих больных хронический гепатит был впер­вые диагностирован случайно (при обследовании в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или контактом по вирусному гепатиту).

В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6%) больных в анамнезе отмечали ОВГ с желтухой. У большинства больных (77,4%) ХГВ протекал латентно, без начальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе. Первые признаки патологии печени у 3,5% больных ХГВ были выявлены в возрасте до 20 лет, у 52,2% - от 21 до 30 лет, у 31,3% - от 31 до 40 лет и у 13,0% - в возрасте старше 41 лет. У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) - ХАГ. Цирроз печени среди больных с субклиническими формами ХГВ не был диагностирован. Диагноз был подтвер­жден морфологически у 29 больных ХПГ и 53 - с ХАГ.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV- или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем - 33,4 ± 2,0 мес) 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ, 16 с ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы про­тивовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ - у 4 больных.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков HAV-или HDV-инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем -33,4 ± 2,0 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом диагноза (ХПГ или ХАГ) и характера терапии. 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 - ХПГ, 16 - ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвер­жден у 31 больных из этой группы (19 - ХПГ и 12 - ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 41 больного, ХПГ -у 4 больных .

Результаты динамического наблюдения за больными с хронической HBV-инфекцией свидетельствуют о том, что при ХПГВ и ХАГВ в зависимости от вида терапии течение заболевания имеет некоторые отличия. Стадия активного про­цесса на фоне базисной терапии длится, как правило, в течение нескольких лет (1 - 4 года после установления диагноза) и характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения или сохранением постоянной активности. Впоследствии у большинства больных отмечаются длительные ремиссии (табл.1)

Таблица 1. Частота выявления обострении в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
	1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (12)	8/12	4/12	3/9	3/6	3/5	3/5
Т-АКТИВИН (16)	7/16	4/14	3/10	2/9	1/7	0/6
ВИФЕРОН (18)	2/18	3/18	5/16	3/13	2/9	3/9
ВИФЕРОК и Т-АКТИВИН (16)	1/16	2/16	1/11	1/10	1/7	1/6

На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1-2 лет после установления диагноза, после чего у большинства больных наступала длительная (от 1 до 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия. У всех больных с ХПГ, начиная со 2-го года наблюдения, регистрировались состоя­ния ремиссии. При ХАГ состояния обострения отмечались у всех больных на 1-м году наблюдения. Затем в течение первых 2-4 лет наблюдения процесс в боль­шинстве случаев характеризовался чередованием периодов обострения и ремис­сии; у 4-х больных отмечали постоянно выраженную активность процесса. При ХАГ на 5-м году от начала наблюдения ремиссии отмечались у всех больных. К этому сроку у половины больных с ХАГ была диагностирована устойчивая клини­ко-лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет (табл.2).

Таблица 2. Частота выявления ремиссий в динамике ХАГВ на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
	1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (12)	4/12	7/12	6/8	5/9	6/6	4/6
Т-АКТИВИН (16)	2/16	6/14	7/10	7/9	7/7	4/4
ВИФЕРОН (18)	16/18	15/18	11/16	10/13	7/9	6/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (16)	15/16	14/16	10/11	9/10	6/7	5/6

У всех больных ХАГ, получающих различные курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии, продолжительные состояния ремиссии отмеча­лись уже на 1-2 м годах наблюдения и у большей части из них - в дальнейшем периоде наблюдения. Впоследствии процесс обычно принимал волнообразный характер и характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии. У некоторых больных в течение первых 3-4 лет наблюдения выявлялась слабо вы­раженная активность процесса У части больных обострения отмечались на пер­вом году наблюдения (несмотря на проводимое лечение). После 3 года наблюде­ния ремиссии выявлялись практически у всех больных. Длительность ремиссии более, чем у половины (56,1 %) больных составила 2-4 лет.

Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наслоении на хро­ническую HBV-инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не приобретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения.

Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите Д.

Под нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д. Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфекции от дли­тельности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным ге­патитом. Так, анти-HDV обнаруживались у 28,8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 года, у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года, у 61,1 % - при сро­ке наблюдения более 3 лет. Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет, 25 - от 21 до 30 лет, 15 - от 31 до 40 лет, 26 -старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией уже наблю­дались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем 26,3 мес. ± 2,6 мес.).

При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД, имевших жел­тушные обострения в ходе болезни, суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами, у 13 из 17 больных с двукратными жел­тухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой. У 12 боль­ных с желтухами в ходе болезни (в том числе повторными), анти-HAV не были вы­явлены, что свидетельствует об отсутствии этиологической связи между данными желтушными обострениями и ВГА.

Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени. Диагноз был подтвер­жден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц. Срав­нение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ позволило выявить некоторые различия. У больных первой груп­пы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели ти­моловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД.

Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в те­чение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клини­ческой формы заболевания, а также характера проводимой терапии.

Двадцать два из наблюдаемых нами больных ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ в фа­зу цирроза, 2 - ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - ХАГ, 8 - ХАГ и пе­реходом в цирроз, 2 - ХПГ). 56 больных (30 - ХАГ, 23 - ХАГ и циррозом, 3 - ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них мор­фологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц , у 3 - ХПГ).

Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболева­ния характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюде­ния, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжи­тельными и сменялись обострениями.

Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных посто­янно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3-4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ре­миссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3-4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками ак­тивной репликацииHBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный син­дром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в воз­расте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (16)	10/16	7/16	6/15	5/14	4/14	4/14
Т-АКТИВИН (10)	2/10	6/10	4/9	2/9	3/7	1/7
ВИФЕРОН (14)	5/14	4/14	4/14	4/12	3/10	2/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32)	17/32	9/30	9/26	8/24	6/23	7/12

В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ.Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномо­дулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения, у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более). Треть больных имела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий) в течение 3-7 лет наблюдения. У 33 больных в динами­ке возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительно­стью от 2 до 4 лет. Характер изменения активности хронического процесса в ди­намике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом, получающих различную терапию, отражен в табл. 3 и 4.

Таблица 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ	Время наблюдения (гг.)
1	2	3	4	5	6
БАЗИСНАЯ (16)	6/16	9/16	9/15	9/14	10/14	10/14
Т-АКТИВИН(Ю)	7/10	4/10	5/9	7/9	4/7	6/7
ВИФЕРОН (14)	10/14	10/14	9/14	9/12	7/10	7/9
ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32)	20/32	21/30	17/26	16/24	15/23	6/12

Таким образом, среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД, 22 - получали базисную терапию, 14 - виферон, 10 - иммуномодулирующую (Т-активин) и 32 - комбинированную терапию (виферон и Т-активин). Нами отме­чено, что применение противовирусной терапии, и особенно в комбинации с иммуномодуляторами способно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии).

Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД.

Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаружи­вается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удержива­ется низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями та­кового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показа­телей.

Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени (табл.5 и 6). Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. Снижение уровня

Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В .

Показатель	ХП	Г	ХА	Г	Группа сравнения
Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
Е-РОК	39,411,5***	45,4±1,0**	33.7±1,2***	42,4±1.0***	68.7±0,9
972,5±43	1056±62,5	939,4±70	1096±67,4	1776±102
Етфр-РОК	26,11±1,0***	31,2±1,4**	26.9±1,7***	31,0±1,5***	45,2±0,5
441,7±40	725,1±54	338,3±31	993,4±66	1449±116
Етфч-РОК	13.1±1,51*	15,1±1,1	13,7±1,17"	16,3±0,9	16.6±0,4
243,5±25,2	349,4±28	425,4±17,1	506,6±34	516,2±42.3
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК	2,02±0,18*	2,39±0,08	1,93±0,23**	1,96±0,3*	2,71±0.4

Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д .

Показатель	ХПГ		ХАГ		ХАГ, Ц			Группа сравнения
Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия	Обострение	Ремиссия
Е-РОК	967.5±44	44.7±2.1** 1081±65.	38.2±1,7*** 946,4±71	46.3±3.1** 1092±67.	36.5±1.3*** 924.1±42	43.7±2.1** 1079±44,	68.7±0.9 1776±102
Етфр-РОК	25.13±1.0*** 442.7±41	32.4±3.5** 723.5±59	343,7±34	30.111.6"' 623.5±67	440,7±39	623,5±56	45,2±0.5 1449±116
Етфч-РОК	13.211.54" 244,6±27.	15.6±1.0 351.4±30	13.3±1.12** 144,5±12,	16.411.0 509.7±61	11.6±1.29** 179,2132.	15.7±1.1 365,1±72	16,6±0,4 516,2±42.
Етфр-РОК/ /Етфч-РОК	2.05±0.21	2.40±0.05	1.89±0,15	1.96±0.З	1.85±0.12	1,89±0.12	2,71±0.4